Cadre juridique et acteurs du controle externe
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| fiche technique n°1 cadre juridique et acteurs du controle externe Le mécanisme de contrôle externe a été introduit par le législateur à l’article L.162-22-17 CSS. Article L162-22-17 Modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art. 10 « Sans préjudice des dispositions prévues par le code de la santé publique, un décret en Conseil d'État, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les modalités de contrôle, par les agences régionales de santé, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements ». L’article L162-29-1 du Code de la Sécurité Sociale prévoit par ailleurs dans une rédaction désormais obsolète « Les établissements de santé privés ne participant pas au service public hospitalier sont tenus de fournir aux organismes d'assurance maladie les informations nécessaires au contrôle de l'activité des services. Ces informations peuvent être recueillies sur pièces et sur place... » Objectifs du contrôle externe Les pouvoirs publics ont pour objectif de s’assurer que l’assurance maladie n’effectue pas de paiement injustifié au bénéfice des établissements de santé dans le cadre de la T2A. L’assurance maladie s’assure donc « que la qualité et la fiabilité des informations produites à des fins de facturation des prestations d’hospitalisation dans le cadre de la tarification à l’activité ». (Guide du contrôle externe V2007). Contours du contrôle externe En sont exclus : Les dotations Missions d’intérêt général (MIG) et aide à la contractualisation (dotation AC) Sont concernées : L’ensemble des prestations qui font l’objet d’un financement lié au volume d’activité réalisée. C'est-à-dire :
Remarque sur le CBUM, les suppléments journaliers, les médicaments et les DMI facturables en sus : L. 162-22-7, L 162-22-7-2, D 162-9 à D.162-16 du Code de la Sécurité Sociale: 1°/ Outre les actions recouvrement résultant du contrôle externe, les établissements de santé font l’objet de contrôles spécifiques dans le cadre du suivi des obligations inscrites dans le contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (CBUM). La non adhésion au contrat de bon usage ou le non respect des stipulations du contrat peuvent entraîner un remboursement réduit de la part prise en charge par l’assurance maladie. 2°/ La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a introduit dans son article 47 un mécanisme de régulation des dépenses de la liste en sus. Ce dispositif comporte un volet de suivi préventif de l'évolution des dépenses de la liste en sus, établissement par établissement, en concertation avec les Omedit. Il comporte ensuite un volet « contractuel » entre l’établissement qui dépasse le taux prévu annuellement pour des raisons non médicalement justifiées. Le refus de l’établissement de s’engager dans le plan d’action (« contrat ») qui lui est proposé en complément du CBUM est sanctionné par une diminution du taux de remboursement à concurrence de 10% par l’ARS. NB : Une circulaire N°DSS/FSS/DHOS/E2/SG/2009/180 du 16 juin 2009 relative aux actions locales à conduire (contrôle des contrats de bon usage, application du dispositif de régulation) pour la maîtrise des produits de santé des listes en sus apporte des précisions sur la mise en œuvre de ce dispositif. Une dépêche FHP-MCO du 13 juillet 2009 en fait la présentation. Acteurs du contrôle externe (hors établissements de santé) En bref : La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 a des répercussions sur le déroulement des contrôles externes. Les acteurs du contrôle externe vont changer. Le décret n°2010-336 du 31 mars 2010 vient porter création des ARS. Leur mise en place aura lieu au plus tard au premier juillet 2010. Les directeurs des agences régionales de santé (1°) ont été nommés en Conseil des ministres le 31 mars 2010. Leurs prérogatives dans le cadre des contrôles T2A et des notifications de sanctions financières sont plus importantes que ne l’étaient celles des directeurs d’ARH. La COMEX a été supprimée par la loi du n°2009-879 du 21 juillet 2009. L’Unité de Coordination Régionale (2°) continue d’exister. En revanche les modalités de désignation de ses membres vont changer. Ses membres seront désormais désignés par une Commission de contrôle paritaire entre l’ARS et les Organismes d’assurance maladie (3°). La composition et les missions de cette commission sont décrites par un décret n°2010-344 du 31 mars 2010 tirant les conséquences, au niveau règlementaire, de l’intervention de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009. Une nouvelle catégorie de médecins contrôleurs a été créée (4°). 1° Le directeur de l’ARS Missions : le programme régional de contrôle sera désormais arrêté par le directeur général de l’ARS et non plus par la COMEX, sur la base d'un projet transmis par l'unité de coordination régionale du contrôle. Article R162-42-10 du Code de la Sécurité sociale modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 - art. 275 L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels portent le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence. Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. Attention : Le directeur de l’ARS déterminera le montant de la sanction financière sur avis de la commission de contrôle paritaire évoquée plus haut (cf. article 10 Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 de coordination). Ce rôle était jusqu’à présent dévolu à la COMEX (Article R.162-42-12 CSS tel qu’issu du Décret n°2006-307 du 16 mars 2006 - art. 1 JORF 17 mars 2006). Remarque : Les prérogatives du DARS dans le cadre des sanctions financières vous seront présentées plus en détail dans une fiche technique ultérieure relative aux sanctions (v article 10 Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 de coordination). Pour mémoire Les missions du directeur de l’ARH L’article R162-42-10 du CSS tel qu’issu du Décret n°2006-307 du 16 mars 2006 - art. 1 JORF 17 mars 2006 prévoyait que : L'agence régionale de l'hospitalisation informait l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 CSS par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précisait les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porterait le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commencerait. Le contrôle portait sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et pouvait être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. 2°Unité de Coordination Régionale (UCR) Les membres de l’UCR sont désormais désignés par une Commission de contrôle paritaire entre l’ARS et les organismes d’assurance maladie (voir 3°). Composition de l’UCR : article R162-42-9 du CSS tel qu’issu du décret n°2010-344 du 31 mars 2010
Missions de l’UCR : Cf. article R 162-42-9 Code de la sécurité sociale tel qu’issu du décret n°2010-344 du 31 mars 2010
Pour mémoire La composition de l’UCR, prévue par le Décret n°2006-307 du 16 mars 2006, était presque identique à la nouvelle composition. Les différences sont les suivantes :
Remarque : le rapport de contrôle et les observations de l’établissement seront adressés au directeur général de l’ARS sur avis de la commission de contrôle et non plus à la COMEX de l’ARH. Il en sera de même pour l’avis de l’UCR relatif au montant de la sanction. 3°Commission de contrôle paritaire entre l’ARS et les organismes d’assurance maladie Composition de la commission de contrôle paritaire : Article L162-22-18 CSS modifié par l’ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 Article R162-42-8 du CSS tel qu’issu du décret n°2010-344 du 31 mars 2010 Cette commission est composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical désignés pour 5 ans :
Missions de la commission de contrôle : Cf. article L162-22-18 CSS modifié par l’ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010, articles R.162-42-8 et R162-42-9 du CSS tel qu’issu du décret n°2010-344 du 31 mars 2010
Pour mémoire La COMEX établissait jusqu’à présent le programme de contrôle régional sur la base d'un projet transmis par l'unité de coordination régionale du contrôle externe mentionnée à l'article R. 162-42-9 du Code de la sécurité sociale, cf. Article R162-42-8 du Code de la sécurité sociale tel qu’issu du Décret n°2006-307 du 16 mars 2006. 4°Les médecins contrôleurs Les dispositions de loi du 21 juillet 2009 et de l’ordonnance de du 23 février 2010 ont ajouté une catégorie de médecins contrôleurs aux deux catégories qui existaient jusqu’alors : L’article L162-22-18 CSS modifié par l’ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art. 10 prévoit désormais que les contrôles sur pièces et sur place sont réalisés :
Remarque : les prérogatives et les obligations des médecins contrôleurs et des établissements de santé vous seront présentées dans une autre fiche technique. Rappel sur la protection des données de santé : L’article L1112-1 du Code de la santé publique dispose que :
5°Organismes d’expertise Sur ce point les dispositions de l’article R162-42-10 du Code de la sécurité sociale sont inchangées : Rappel sur les modalités de consultation d’un organisme d’expertise : A compter de la réception du rapport de contrôle, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. Les organismes d’expertise en pratique :
6° les juridictions Les Tribunaux des Affaires de Sécurité Sociale (après saisine de la CRA des caisses concernées) Le Tribunal administratif en cas de contestation de sanctions financières et plus largement de décisions du directeur de l’Agence régionale de santé. Le guide du contrôle externe et les fondements juridiques 1°Le guide du contrôle externe Dès 2004 a été élaboré par un groupe de travail (CNAMTS, ATIH, MSA, RSI, DHOS) un « Guide du contrôle externe régional » à destination des contrôleurs et des établissements de santé, qui fixe le cadre général du contrôle externe ainsi que la méthodologie appliquée. Nous attirons votre attention sur le fait que ce guide, dont la dernière version est datée du premier août 2007, n’est annexé ni prévu par aucun texte règlementaire. Conseil : nous vous invitons dans le cadre des contrôles dont vous faites l’objet, à vous assurer avec l’aide de vos conseils, que les exigences de ce guide ne vont pas au-delà de la réglementation en vigueur. 2°La charte des engagements de l’Assurance maladie, de l’Etat et des établissements contrôlés pour les contrôles contentieux de la tarification à l’activité des établissements de santé (2008) Nous nous interrogeons sur la valeur juridique et l’opposabilité de cette Charte. 3°Les principaux fondements légaux et règlementaires
FHP-MCO CT 19/04/2010 |
