Appel a projets contrat urbain de cohesion sociale cucs 2013





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Accès à l’emploi et développement économique

Réussite éducative, Jeunesse et éducation populaire

Santé

Citoyenneté

Prévention de la délinquance




DESCRIPTION DE L’ACTION
Q


uels sont les objectifs de l’action ?
 
A


quel(s) besoin(s) répondent-il(s) ? :
Qui a identifié le(s) besoin(s) (l’association, les usagers…) ? :

D


escription de l’action
 :
Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires de l’action ? OUI NON

Pratiques tarifaires appliquées à l’action :  gratuité  prix unique  autres ………………………….
Quels indicateurs utiliserez-vous pour évaluer l’action ? (ex : fréquentation, satisfaction, lieu, date…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Outil utilisé pour effectuer l’évaluation (Ex : une fiche d’évaluation distribuée aux bénéficiaires de l’action)

………………………………………………………………………………………………………………………………
PUBLICS VISES
Nombre de bénéficiaires prévus : ………….

Ages :

0 – 6 ans : ………….

6 – 11 ans : ………….

12 – 15 ans : ………….

16 – 25 ans : ………….

26 – 60 ans : ………….

Plus de 60 ans : ………….

Tous âges : ………….

Nombre de bénéficiaires par sexe :

Homme : …………. Femme : ………….


ACTIVITES
Type :

Manifestation Accueil, orientation, information

Atelier Autres (préciser): …………………………………..
Durée de l’action :

Date de démarrage de l’action :  ………………………

Date de fin de l’action : ………………………

Fréquence de l’action :

Quotidienne Hebdomadaire Mensuelle Annuelle
Période de fonctionnement :

En période scolaire ou périscolaire

Pendant les vacances scolaires
Nombre de séances ou de temps d’interventions prévus : ………………………………………….

Durée d’une séance : ………………………

Pensez-vous participer aux actions Vie Ville Vacances (VVV) :

 OUI  NON

Si oui, précisez la période :

 VVV1 (Février - Pâques)  VVV2 (Eté)  VVV3 (Toussaint - Noël)

http://www.corse.drjscs.gouv.fr/Programme-Ville-Vie-Vacances.html

ENCADREMENT DE L’ACTION

Moyens humains mobilisés pour l’action mise en œuvre :





Nombre de personnes

Bénévoles 




Salariés :




Dont emplois aidés2






2 sont comptabilisés ici comme emplois aidés tous les postes pour lesquels l’association bénéficie d’aides publiques : contrats uniques d’insertion, conventions adulte-relais, postes FONJEP, etc…
Envisagez-vous de procéder à un (ou des) recrutement(s) pour la mise en œuvre de l’action ?

 OUI  NON

Moyens matériels affectés à la réalisation de l’action (équipements matériels et services mobilisés dans le cadre de l’action) :

Précisez lesquels selon la nature de l’action (ex : bibliothèque, accès internet, matériel informatique…).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Partenariat au service de l’action :

La mise en œuvre opérationnelle de l’action fait-elle intervenir d’autres associations ou organismes ?

 OUI  NON

Si oui, lesquels ? …………………………………………………………………………………………………………
Information et communication :

Affiche dans la structure Plaquettes, tracts… Presse

Réunions Radio/télévision

Courriers Relais des Associations de la Ville d’Ajaccio.

4. BUDGET PREVISIONNEL GLOBAL DE(S) LACTION(S)

IMPORTANT : ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées à l’action.


CHARGES

MONTANT (1)

PRODUITS

MONTANT (1)

CHARGES DIRECTES LIEES AUX ACTIONS




RESSOURCES DIRECTES AFFECTEES AUX ACTIONS




60 - Achat




70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises




Prestations de services




74- Subventions d’exploitation (2)

 

Achats matières et de fournitures




État (hors CUCS) : (précisez les directions sollicitées)

 

Autres fournitures




- Région :

 

61 - Services extérieurs




- Département :

 

Locations




- Intercommunalité :




Entretien et réparation




- Commune (hors CUCS) :




Assurance










Documentation
















- Dispositif CUCS (3) (demande globale incluant les financements Ville et Etat)

 

62 - Autres services extérieurs




- Autres dispositifs (précisez)

 

Rémunérations intermédiaires et honoraires







 

Publicité, publication




Fonds européens :




Déplacements, missions










Services bancaires, autres




Organismes sociaux (CAF …) :




63 - Impôts et taxes










Impôts et taxes sur rémunération,




- Aides privées

 

Autres impôts et taxes

 




 

64- Charges de personnel




- Agence de services et de paiement (emplois aidés)

 

Rémunération des personnels,







 

Charges sociales







 

Autres charges de personnel







 

CHARGES INDIRECTES LIEES AUX ACTIONS




PRODUITS INDIRECTS NON AFFECTEES AUX ACTIONS

 

65- Autres charges de gestion courante (eau, électricité, gaz,

Local et personnel permanents ….)

 

75 – Autres produits de gestion courante

 




 

Cotisations, dons manuels ou legs

 

66- Charges financières

 

76 - Produits financiers

 

67- Charges exceptionnelles

 

77 - Produits exceptionnels

 

68- Dotation aux amortissements, provisions et engagements

 

78 – Report d’actions non réalisées

 




 

Ressources non utilisées d’exercices antérieurs

 

TOTAL DES CHARGES




TOTAL DES PRODUITS




CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES

86- Emplois contributions volontaires en nature

 

87 - Contributions volontaires en nature (4)

 

860- Secours en nature

 

870- Bénévolat

 

861- Mise à disposition de locaux/ matériels

 

871- Prestations en nature

 




 

875- Dons en nature

 

TOTAL GENERAL DES CHARGES

 

TOTAL GENERAL DES PRODUITS

 

  1. Ne pas indiquer les centimes d’euros

  2. L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs.

  3. Additionner l’ensemble des montants des actions à financer dans le cadre du CUCS (Action 1 + Action 2…..)

  4. Les contributions volontaires en nature doivent impérativement être équilibrées en dépenses et en recettes


5. DECLARATION SUR L’HONNEUR

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant du financement sollicité. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, remplir le pouvoir ci-dessous lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom et prénom) …………………

Représentant(e) légal(e) de l’association ……………………………………………………….

  • certifie que l’association est régulièrement déclarée

  • certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

  • certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;

  • demande un financement global CUCS de : ………………. Euros (somme de toutes les actions).

  • précise que ce financement, s’il est accordé, devra être versé au compte bancaire de l’association. 

JOINDRE IMPERATIVEMENT LE RIB DE L’ASSOCIATION.

Fait, le……………………….. à ………………………………………

Signature




Attention

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.

Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

P

DELEGATION DE SIGNATURE




J’atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en mes lieux et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché et je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.

PERSONNE RECEVANT LA DELEGATION



NOM (en capitales) : ……………………… Prénom : ………………………………………………..
Qualité : ……………………………………………… Signature : ……………………………………………...
Je certifie exactes les informations contenues dans cette fiche.

Le ………………………………… à ………………………. Signature du Responsable Légal


OUVOIR EN CAS DE DELEGATION DE SIGNATURE


6. LISTE DES PIECES OBLIGATOIRES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER
En deux exemplaires


Association Loi 1901 :
 Les statuts de l’association.

 Liste des personnes en charge de l’association régulièrement déclarées.

 Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), portant la même adresse que le siège social de l’association.

 Si le dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné à la personne recevant la délégation de signature.

 Les comptes approuvés du dernier exercice clos ou le plus récent rapport d’exercice approuvé.

 Le rapport du Commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 € de dons ou de subventions.

 L’annexe relative à l’occupation de locaux municipaux, si nécessaire.

Sociétés commerciales (SA, SARL etc…).
 Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), portant la même adresse que celle du N° de SIRET.

 Si le dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné à la personne recevant la délégation de signature.

 Les comptes approuvés du dernier exercice clos.

 Un extrait du KBIS.

Collectivités et autres organismes publics (CCAS, établissements scolaires …).
 Relevé d’Identité Bancaire (RIB).

 N° SIRET

LE DOSSIER COMPLET EST A REMETTRE EN DEUX EXEMPLAIRES

(y compris les pièces jointes)

AU PLUS TARD LE 15 DECEMBRE 2012

A L’ADRESSE SUIVANTE :

Direction générale adjointe stratégie évaluation prospective

C.U.C.S


3, Rue Michel Bozzi - 20000 AJACCIO - Tél : 04.95.10.63.30-Fax. 04.95.22.25.52 Email : dgasep@ville-ajaccio.fr

ANNEXE
DEMANDE D’AUTORISATION D’OCCUPATION DE LOCAUX MUNICIPAUX
Si vous envisagez de mener une de vos activités dans des locaux dont la gestion relève d’un Service Municipal (établissement scolaire, Maison de Quartier, médiathèque etc…), ce document doit nous être transmis dûment complété et signé par le responsable gestionnaire.
COORDONNEES DE L’ASSOCIATION PORTEUSE DU PROJET
Nom de l’Association : ………………………………………………………………………….
Personne en charge de l’activité :
Nom : ………………………………………….……….. Prénom : ………………..……………………….
Fonction :
Téléphone : Email: …………………………………………….
Intitulé et N° de l’action :…………………………………………………………………………………
Période de mise en œuvre de l’activité :
En période scolaire ou périscolaire

Pendant les vacances scolaires
Précisez les jours et heures :………………………………………………………………………………
AUTORISATION D’OCCUPATION DU LOCAL
Je soussigné(e)……………………………………………… Responsable du Service Municipal
………………………………………………………………………………………, en charge de la
gestion du local situé ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
autorise l’Association……………………………………………………………………………………..
à occuper ce local aux périodes suivantes :
En période scolaire ou périscolaire

Pendant les vacances scolaires
Précisez les jours et heures :


Cette autorisation n’est valable que pour les activités proposées dans le cadre d’un financement CUCS, sous réserve de son éligibilité pour l’année 2013.
Date :
Signature et cachet du Service




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