Prefecture de la region pays de la loire et de loire atlantique

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titre	Prefecture de la region pays de la loire et de loire atlantique
date de publication	13.10.2019
taille	59.92 Kb.
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PREFECTURE DE LA REGION

PAYS DE LA LOIRE

ET DE LOIRE ATLANTIQUE

DIRECTION REGIONALE ET DEPARTEMENTALE

DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE

REPUBLIQUE FRANCAISE

MEMOIRE DE PROPOSITION

MEDAILLE DE BRONZE

DE LA JEUNESSE, DES SPORTS

ET DE L'ENGAGEMENT ASSOCIATIF

__________________________

M – Mme :

Nom de famille : Nom d'usage :

Prénoms :
Date de naissance : Lieu de Naissance :
Domicile :

Nationalité : Profession :
E-mail :
Fonctionnaire : OUI  NON 

Joindre la photocopie de la carte d’identité recto-verso et un CV de l'engagement associatif

DISTINCTIONS DEJA OBTENUES

NATURE	DATE D’OBTENTION

(1) Rayer la mention inutile

SERVICES RENDUS A LA CAUSE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS (1)

1 – Fonctions ELECTIVES bénévoles exercées au sein d’un conseil d’administration, d’une association, d’un club, d’un comité, etc…..
Dates (2)		Fonctions électives occupées	Désignation précise de l'association (ne pas mettre de sigles)	N° département(3)
Début	Fin	Fonctions électives occupées		N° département(3)

2 – Fonctions TECHNIQUES bénévoles exercées dans une association, club, comité, etc (arbitre, chronométreur, animateur, moniteur, organisateur, accueil public, etc…)
Dates		Fonctions bénévoles occupées	Désignation précise de l'association (ne pas mettre de sigles)	N° département (3)
Début	Fin	Fonctions bénévoles occupées		N° département (3)

3 – Fonctions et actions relatives à la cause de la Jeunesse et des Sports exercées dans un cadre PROFESSIONNEL
Dates		Administration ou Etablissement professionnel (ne pas mettre de sigles)	Services rendus (4)	N° département(3)
Début	Fin		Services rendus (4)	N° département(3)

(1) Compléter sur papier si nécessaire

(2) Pour les fonctions encore occupées, indiquer la date de l'élection

Pour les fonctions qui sont achevées, indiquer les dates des nominations et la date de fin de mandat

(3) Indiquer le département du siège social

(4) Préciser en quoi la fonction ou l'activité est relative à la cause de la jeunesse et des sports

MOTIVATION DE LA DEMANDE

NOM DU PROPOSANT : ………………………………………………………………………………………………….

QUALITE : …………………………………………………………………………………….. Tél …………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse courriel : …………………………………………………………………………………………………………………..

AVIS MOTIVE DU PROPOSANT (1)

A………………………………. le……………………………….. Signature

(1) L’attention du proposant est appelée sur la nécessité de faire une présentation détaillée des qualités personnelles du candidat et des raisons qui motivent sa proposition
AVIS DU DIRECTEUR REGIONAL ET DEPARTEMENTAL DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE

Fait à Nantes, le

AVIS DE LA PREFETE DE LA REGION PAYS DE LA LOIRE,

PREFETE DE LA LOIRE ATLANTIQUE

Fait à Nantes le

La Préfète,

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