[Votre Prénom et Nom] a le





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titre[Votre Prénom et Nom] a le
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[Votre Prénom et Nom] A …………, le / /

[Votre Adresse]

[Votre Ville et Province]

[Votre Code Postal]

[Votre Téléphone]

[Votre Mail]

[Coordonnées

de l’assureur]

Objet : .......………………


Madame, Monsieur,

M. …… [Nom et prénom de votre conjoint], mon conjoint, est décédé le ….……

Salarié de l’entreprise……[nom et adresse de l’entreprise], il était assuré auprès de votre société de prévoyance sous le n° ………….... Je bénéficie comme ayant droit de la même complémentaire santé.

Comme le permet l’article 4 de la loi du 31 décembre 1989 dite loi Evin, je vous demande de bien vouloir maintenir mes droits aux prestations prévues par le contrat au moins pendant 1 an.

Veuillez recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Votre signature]

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