2° Applicabilité de l’article L133-4 css modifié par la lfss pour 2005 à des faits antérieurs à la parution de son décret d’application





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1° Application immédiate des règles de procédure

Dans quatre arrêts de cassation rendus (18 novembre 2010, N°10-10375, N°10-10373, 9 décembre 2010, N°10-10223, et N°10-10995), la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a estimé pour casser les jugements rendus par le TASS de Clermont-Ferrand favorables à une clinique, que « les dispositions de l’article R162-42-10 du code de la sécurité sociale étant des règles de procédure, elles sont d’application immédiate ».

Les juges du fond avaient annulé la procédure de contrôle et de recouvrement de l’indu au motif que si la procédure de contrôle a été engagée postérieurement à l’entrée en vigueur du décret du 16 mars 2006, la réalisation du contrôle sur une période antérieure aboutissait à faire une application rétroactive des dispositions de celui-ci.

De manière générale, le principe de non rétroactivité n'empêche donc pas qu'un texte réglementaire attache des effets futurs à une situation passée. En l'absence de situation constituée, il est jugé que les nouvelles règles de procédure s'appliquent à l'ensemble des procédures préparatoires à des actes qui n'ont pas été pris à la date à laquelle elles entrent en vigueur.

2° Applicabilité de l’article L133-4 CSS modifié par la LFSS pour 2005 à des faits antérieurs à la parution de son décret d’application

En l'absence de dispositions spéciales, le texte (loi, ordonnance, décret, arrêté) entre en vigueur en principe le lendemain du jour de sa publication (article 1er du code civil).

Néanmoins, doit être prise en compte la distinction qu'il peut y avoir lieu de faire entre les notions d'entrée en vigueur et d'application de l'acte. Comme le rappelle l'article 1er du code civil, si les lois et les actes administratifs publiés au Journal officiel entrent en vigueur à la date qu'ils fixent ou, à défaut, le lendemain de leur publication, « l'entrée en vigueur de celles de leurs dispositions dont l'exécution nécessite des mesures d'application est reportée à la date d'entrée en vigueur de ces mesures ».

Ainsi, la loi ne produira ses effets que lorsque les décrets d'application, s'ils sont effectivement nécessaires, auront été eux-mêmes publiés.

Dans un arrêt (N°10-10085) du 16 décembre 2010, la Cour de cassation a cassé la décision rendue par la Cour d’appel de Bourges le 6 novembre 2009. La cour d’appel avait déclaré irrégulière la répétition d’indus, en considérant qu’un tel recouvrement ne pouvant se faire qu’en vertu du décret qui devait être pris pour l’application de l’article L133-4 du CSS modifié par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. En l’espèce, la période contrôlée était antérieure à la promulgation du décret du 13 décembre 2006.

La Cour de cassation a au contraire estimé que l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur pendant la période contrôlée, permettait à la caisse d’agir en répétition d’indus, alors même que le décret d’application (décret du 13 décembre 2006) de cet article n’était pas encore publié au journal officiel. Les moyens du pourvoi formé par la caisse de sécurité sociale étaient les suivants : l’article L133-4 ne subordonne pas son entrée en vigueur à l’adoption de son décret d’application et depuis la création de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale par la loi n°91-1406 du 31 décembre 1991, les caisses ont toujours eu la possibilité de récupérer un indu auprès des professionnels de santé. En l’absence de décret d’application devait s’appliquer le texte dans sa dernière version en vigueur, à savoir celle issue de l’ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, laquelle constituait un fondement suffisant pour permette à la caisse d’agir en répétition d’indus.

3°Obligation pour le juge de qualifier juridiquement les actes litigieux regard des règles de facturation

Principe : article 12 du Nouveau code de procédure civile : « Le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables.

Il doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s'arrêter à la dénomination que les parties en auraient proposée… »

La qualification des actes frontières a été abordée dans quatre arrêts quasi-identiques rendus le 1er juillet 2010, par lesquels la Cour de cassation a annulé les décisions du TASS de GAP du 19 juin 2009, qui annulaient les notifications d’indus notifiées par quatre caisses à l’encontre de la Polyclinique des Alpes du Sud. Le TASS de GAP estimait que les caisses avaient appliqué rétroactivement à l’établissement les modalités de facturation des GHS inscrites dans l’arrêté du 5 mars 2006 précisant les conditions de prise en charge des séjours de moins d’une journée, commenté par la circulaire frontière d’août 2006, alors que le contrôle portait sur des facturations émises en 2005 et que l’arrêté applicable avait été pris le 31 janvier 2005.

Le TASS avait relevé qu’à l’époque du contrôle « les autorités de tutelle n’avaient pas encore clarifié les règles de facturation des actes frontières » et que le libellé des GHS figurant en annexe de l’arrêté susvisé présentait un caractère peu explicite.

La Cour annule cette décision du TASS qui a statué selon elle par « des motifs impropres à caractériser la qualification des actes litigieux au regard des règles de tarification ».

4°Evolution de la jurisprudence relative à la charge de la preuve

Plusieurs jugements de TASS et de cour d’appel ont fait droit en 2009 et 2010 à la demande de plusieurs établissements de santé, en se fondant sur l’absence de preuve du caractère indu des prestations versées par les caisses de sécurité sociale, pour en annuler la notification.

De la jurisprudence relative à l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, il résulte en effet que :

  • C’est à l’organisme d’assurance maladie qu’il appartient de rapporter à l’appui de la demande de répétition d’indus, la preuve du non respect des règles de tarification et de prise en charge (Soc, 2 avril 1998, n°96-17.055)

  • Le professionnel de santé ou l’établissement de soins peuvent discuter les éléments de preuve produits par l’organisme de sécurité sociale : ainsi le seul fait que le compte rendu d’examen ne figure pas au dossier médical du patient ne saurait fonder une demande de répétition d’indus (Cass. Soc, 17 janvier 2002, n°00-16.162)

  • L’appréciation des éléments de fait et de preuve sont soumis au pouvoir souverain des juges du fond (Civ 2ème, 2 Novembre 2004, n°03-30.363 et 9 juillet 2009, n°08-10.170)

D’aucuns ont pu dire à propos de récents arrêts de la cour de cassation (les 6 et 20 mai 2010), que la Cour de cassation procédait à une inversion de la charge de la preuve du caractère indu des prestations litigieuses, au profit de l’assurance maladie. Or il semble qu’en réalité ces arrêts distinguent la preuve de la matérialité des actes et des séjours, de la preuve de leur qualification au regard des règles de tarification.

Les caisses reprochaient à l’établissement d’avoir indument facturé un GHS d’HTP pour des actes relevant de « prestations externes », en pointant l’absence de critères nécessaires pour justifier une telle facturation. Pour annuler la notification d’indus, le TASS estimait qu’il incombait à la caisse d’établir le caractère injustifié de la prise en charge en milieu hospitalier des actes d’exploration litigieux, et que l’incertitude et le doute devaient bénéficier à l’établissement.

La cour a annulé cette décision en relevant que « la caisse contestait non la réalité des actes litigieux, mais leur qualification au regard des règles de tarification » et elle a renvoyé les parties devant le TASS de Clermont-Ferrand.

CONSEIL : Il convient donc dans vos conclusions déposées dans votre intérêt devant les TASS, de soigneusement présenter les différents éléments pour que le juge comprenne ce qui relève de la preuve des éléments matériels (via les dossiers médicaux) et de ce qui relève de la preuve du bon codage et de la bonne facturation.

La cour d’appel de Nancy (Clinique Saint André) a procédé à une application nuancée de la jurisprudence en matière de charge de la preuve, en intégrant à la jurisprudence classique, les arrêts rendus par la cour de cassation en mai 2010 (précités). La cour d’appel, tout en rappelant l’obligation de charge de la preuve qui pesait sur la caisse, a rouvert les débats pour que la clinique comme la caisse puisse « fournir les éléments et les pièces justificatives qui, issues du rapport des médecins contrôleurs, qui lui ont permis pour chaque cas litigieux de retenir au regard des règles de tarification ou de facturation une qualification différente de celle appliquée par la clinique, étant précisé que dans les hypothèses où cette qualification repose sur l’absence d’une pièce dans un dossier médical, il appartient à la clinique, en raison de l’impossibilité de mettre à la charge d’une partie une preuve négative de démontrer que cette pièce existe ». Ce qui souligne la nécessité pour les établissements d’avoir des dossiers aussi complets que possible.

Ce dernier développement est à rapprocher de deux arrêts rendus par la deuxième chambre civile de la cour de cassation, le 7 octobre 2010, (N°09-1661, N°09-16663), rejetant le pourvoi de la Polyclinique MARZET contre le TASS de PAU, au motif que selon la Cour de cassation, le Tribunal des affaires de sécurité sociale « appréciant souverainement la valeur et la portée des éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, a pu décider, sans inverser la charge de la preuve, que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation d’un GHS ».

Depuis, la Cour de cassation a rappelé dans plusieurs arrêts le principe qui figure à l’article 1315 du code civil, selon lequel « celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver » et qui fondait les jugements favorables aux établissements.

Dans deux arrêts du 16 décembre 2010, la deuxième chambre civile de la cour de cassation rejette les pourvois déposés par la CPAM du Lot et Garonne et la CPAM du Lot, contre deux décisions du TASS de TOULOUSE, qui les déboutaient de leurs demandes de répétition d’indus contre la clinique des Cèdres de Cornebarrieu.

La Cour a confirmé l’analyse du TASS selon lequel la caisse n’avait pas rapporté la preuve de l’indu notifié, et a rappelé que « celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver », précisant que l’article du code de la sécurité sociale encadrant le recouvrement de l’indu au titre du contrôle externe ne déroge pas à ce principe.

Dans ce cas d’espèce, la Cour de cassation a pu observer que la caisse n’avait produit au cours des débats « aucune pièce justificative autre que les conclusions d’un rapport de contrôle sur site ne comportant que des généralités » et que le TASS avait donc pu décider « sans inverser la charge de la preuve, que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du forfait tarifaire retenu par la caisse au terme du contrôle par la clinique ». Attention cependant : la Cour d’appel de Toulouse vient de rendre plusieurs arrêts en date du 19 janvier 2011 par lesquels elle rouvre les débats au seul profit des caisses en leur donnant un délai d’une année pour rapporter les preuves manquantes au soutien de leurs demandes d’indus…

En revanche, dans d’autres arrêts récents, la Cour de cassation fait preuve d’un faible degré d’exigence quant à l’obligation pour les caisses, de motiver la notification d’indus. Plus exactement, la question est celle de la variabilité du degré d’exigence des Cours d’appel dans l’appréciation des éléments de preuve fournis par les caisses. Ensuite, la Cour de cassation considérant qu’il s’agit là de questions de fait et de preuve relevant de l’appréciation souveraine des juges du fond (TASS et Cours d’appel), a tendance à ne pas remettre celle-ci en cause.

Dans un arrêt du 18 novembre 2010, la Cour de cassation a rejeté le Pourvoi de la Polyclinique du Cotentin, contre le jugement rendu par le TASS de Saint-Lô le 8 juillet 2009, au motif que la notification de payer l’indu et la mise en demeure de cet indu doivent permettre au débiteur d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue des obligations.

La cour a considéré que la notification initiale comportait en annexe « un tableau récapitulatif mentionnant, pour chacun des dossiers dont la facturation était contestée « notamment le numéro d’assuré social, les noms et prénoms du patient, les dates d’entrée et de sortie, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l’indu et le motif de l’indu au regard des règles de la tarification ». La cour estime alors que « le tribunal en a exactement déduit que la polyclinique avait bien eu connaissance de la cause, de la nature et du montant de l’indu, ainsi que de la date des paiements, de sorte que la motivation des deux lettres comportait l’ensemble des éléments exigés par l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale ».

En revanche, deux décisions de Cour d’appel (CA Grenoble 6 juillet 2010, Clinique Saint Vincent de Paul et CA Nancy, 15 septembre 2010, Clinique Saint André) se distinguent en ce qu’elles ont annulé intégralement des procédures d’indus, après avoir constaté que les mises en demeures étaient irrégulières comme insuffisamment motivées faute d’avoir répondu aux observations de l’établissement formulées en réponse aux notifications d’indus.

FHP-MCO CT 05022011

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