Le traitement des données à caractère personnel des usagers du lycée professionnel, respecte la loi Informatique et liberté du 6 janvier 1978. IL est soumis au

Année scolaire 2017-2018 FICHE INFIRMERIE Le traitement des données à caractère personnel des usagers du lycée professionnel, respecte la loi Informatique et liberté du 6 janvier 1978. Il est soumis au régime de la déclaration de la CNIL (commission nationale de l'informatique et liberté) et au régime de l'engagement de conformité à l’arrêté du 30 novembre 2006. Identité de l'élève Nom prénom Classe régime Né(e) le A arrondissement pays Nationalité Sexe portable N° SS Scolarité de l'année précédente Classe Etablissement Ville Responsable légal 1 Lien parenté Situation maritale Nom Prénom Adresse Code postal ville domicile portable travail autre courriel Nombre d'enfant à charge Situation emploi profession Responsable légal 2 Lien parenté Situation maritale Nom Prénom Adresse Code postal ville domicile portable travail autre courriel Nombre d'enfant à charge Situation emploi profession Autre personne à contacter Nom prénom adresse Code postal ville Liens de parenté domicile portable Autres renseignements Compagnie et numéro de contrat d'assurance scolaire En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille. Pour les élèves internes, le règlement intérieur de l’internat définit les modalités de prise en charge en cas de soucis de santé. Merci de nous signaler tout changement de coordonnées téléphoniques en cours d’année pour pouvoir vous joindre le plus rapidement possible. LES FRAIS ENGAGES SONT A LA CHARGE DES FAMILLES ET NON DE L’ETABLISSEMENT Informations complémentaires Date du dernier rappel de vaccin antitétanique (Pour être efficace cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) Observations particulières que vous jugez utiles de porter à la connaissance de l’établissement : allergies, asthme, traitement en cours, mais aussi dyslexie, troubles de l’attention (…), N’hésitez pas contacter et à rencontrer le pôle-médical et à leur transmettre tout document utile à une bonne prise en charge (bilan orthophonique, neuro-psychologique, ordonnances...) Nom du médecin traitant téléphone Dans le cas ou votre enfant est atteint d'une pathologie médicale connue, merci de remplir la fiche confidentielle FICHE CONFIDENTIELLE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX à remettre, si vous le souhaitez, au directeur ou chef d'établissement sous enveloppe cachetée à l'attention du médecin et de l'infirmière scolaires) Cette fiche est à compléter dans le cas où votre enfant est atteint de maladie chronique, de troubles de la santé évoluant sur une longue période et pour lesquels des aménagements de la scolarité et, en particulier, des soins ou prises de médicaments pendant le temps scolaire sont nécessaires. A cet effet, un Projet d'Accueil Individualisé est mis au point par le directeur d'école ou le chef d'établissement, à votre demande et avec votre participation, en concertation avec le médecin scolaire ou de PMI et l'infirmière de l'école, de l'établissement. Nom prénom Classe régime Né(e) le A arrondissement pays Nationalité Sexe portable N° SS Responsable légal 1 Nom Prénom domicile portable travail autre courriel Responsable légal 2 Lien parenté Situation maritale Nom Prénom domicile portable travail autre courriel Autre personne à contacter Nom prénom adresse Code postal ville domicile portable travail autre Maladie dont est atteint votre enfant  Joindre, sous pli cacheté confidentiel pour le médecin scolaire ou de PMI, les documents établis par votre médecin traitant : une ordonnance récente précisant les besoins thérapeutiques, un protocole d'urgence précisant les signes d'appel, les symptômes visibles ,les mesures à prendre et les informations à donner aux médecins des services d'urgence dans le cas où la maladie évolue par crises ou par accès. C'est à partir de ces éléments que le projet d'accueil individualisé sera rédigé par le médecin de l'établissement scolaire. Pour mettre au point le projet d'accueil individualisé vous devez prendre contact auprès du directeur d'école ou du chef d'établissement ainsi qu'auprès du médecin et de l'infirmière scolaires ou du médecin de PMI selon le cas et convenir d'un rendez-vous. Sans réponse de votre part l'état de santé de votre enfant sera considéré comme ne relevant pas d'un projet d'accueil individualisé. Je soussigné (e) certifie avoir vu et pris connaissance le Le traitement des données à caractère personnel des usagers du lycée professionnel, respecte la loi Informatique et liberté du 6 janvier 1978. Il est soumis au régime de la déclaration de la CNIL (commission nationale de l'informatique et liberté) et au régime de l'engagement de conformité à l’arrêté du 30 novembre 2006.

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