Lettre d’information destinée au patient
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 Lettre d’information destinée au patient Mademoiselle, Madame, Monsieur, Le Réseau G-SEP, Groupe septentrional d’études et de prise en charge de la Sclérose en plaques [Association loi 1901] a été créé en 2001 par les neurologues du Nord, du Pas de Calais, de la Somme et de l’Aisne. Il a pour objectif principal d’optimiser et de coordonner la prise en charge de votre maladie avec les autres professionnels de santé concernés (médecin traitant, médecin rééducateur, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste…) au plus près de votre domicile. Le médecin qui vous communique cette information est membre de ce réseau et s’est engagé à :
pouvant s’impliquer dans la prise en charge de votre maladie tout au long de celle-ci,
bénéficier,
respect de leur confidentialité. Nous vous proposons d’être identifié en tant que patient de ce réseau. Vous autorisez le médecin membre du réseau, cosignataire avec vous de ce document, à intégrer votre dossier dans un registre régional informatisé dédié à la SEP. Vous acceptez que les données vous concernant enregistrées dans celui-ci soient utilisées de façon anonyme dans un but scientifique et d’évaluation du réseau. Nous vous invitons à bien vouloir mentionner si vous acceptez ou refusez de donner l’accès à votre dossier médical aux différents professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de votre maladie, y compris l’équipe coordinatrice du réseau G-SEP. L’article 40.4 de la loi « Informatique et Libertés » n° 78-17 du 06 janvier 1978, modifiée par la loi n° 94-584 du 1er juillet, prévoit votre droit d’accès, d’opposition et de rectification des données, enregistrées sur informatique, à tout moment, par l’intermédiaire de votre médecin. Si vous devez sortir du réseau, les données vous concernant et qui ont été collectées avant votre sortie, pourront toutefois être traitées avec les autres données collectées dans le cadre du registre. Le réseau G-SEP vous garantit le libre choix d’accepter de bénéficier des moyens du réseau ou de vous en retirer. Il vous garantit également le libre choix des professionnels de santé intervenant dans votre prise en charge. Vous pourrez à tout moment modifier certains éléments ou demander à sortir du réseau par simple lettre adressée au médecin membre du réseau co-signataire qui la transmettra ensuite au Président de l’Association réseau G-SEP. Formulaire de recueil du consentement Monsieur ou Madame ou Mademoiselle (rayer la mention inutile) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nom complet et prénom en lettres capitales) Date de naissance : ……………………………………………. (jour/mois/année) Je confirme que le Docteur ………………………………………………………, (nom et prénom du médecin en lettres capitales) exerçant en qualité de………………………………………… à ………………………………………………………. m’a informé de la nature et des objectifs du réseau G-SEP. J’ai bien reçu un exemplaire de la lettre d’information du patient. J’ai bien compris les informations données oralement et par écrit. J’ai compris que ma participation au réseau est entièrement volontaire et que je peux me retirer du réseau à tout moment selon les conditions prévues dans la lettre d’information que j’approuve. J’autorise le médecin sus désigné à intégrer mon dossier dans un registre régional informatisé dédié à la sclérose en plaques selon une procédure standardisée et j’autorise que les données me concernant, rendues anonymes, puissent être traitées dans un but scientifique et d’évaluation du dit réseau. Je l’autorise également à communiquer mon dossier médical issu de ce registre à :
de ma maladie : OUI/NON Si votre réponse est NON, précisez les noms des soignants (en lettres capitales) auxquels vous souhaitez que votre dossier soit communiqué :
…………………………………………………………….. Je déclare par la présente mon accord volontaire pour participer au Réseau G-SEP. J’ai reçu un exemplaire de cette déclaration de consentement. Fait en 2 exemplaires à …………………………………………….., le ……………………………………. Nom et prénom du médecin Nom et prénom du patient + cachet et/ou adresse du cabinet + adresse/tel et signature et signature « Je, soussigné, certifie avoir expliqué la nature et les objectifs du réseau tel qu’il est décrit dans la lettre d’information du patient à la personne sus citée ». Le médecin précédera sa signature de la mention suivante « Lu et approuvé». 6 rue du Professeur Laguesse, Ancienne Clinique Fontan (face Clinique Linquette), CHRU de Lille Tél : 03 20 49 04 04 – Fax : 03 20 49 04 03 - Email : reseau.gsep@wanadoo.fr |
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