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Formulaire de demande d’accès à ses données personnelles

(article 38 à 40 de la loi 78-17 dite Informatique et libertés modifiée par la loi 2004-801)

Identification du demandeur

Nom




Prénom




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N° et type de pièce d’identité présentée par le demandeur et portant sa signature (à présenter par le demandeur ou à transmettre via Internet)







Description de la demande (cochez la case correspondante)


Demande d’accès

Demande de rectification □

Demande de suppression □

Détail (traitement concerné, éventuellement date et heure pour vidéosurveillance)







Nous vous informons que, conformément à la loi Informatique et Libertés, la Communauté d’agglomération de Versailles Grand Parc dispose de deux mois à partir de la date de réception de la demande auprès du CIL, pour y répondre. Passé ce délai et sans réponse de notre part, veuillez considérer que votre demande a été jugée comme non recevable.

Date et signature du demandeur

(signature conforme à la pièce d’identité présentée)





La Communauté d’agglomération de Versailles Grand Parc collecte ces informations dans le cadre du traitement de l’exercice de votre droit d’accès. Toutes les informations vous concernant et permettant d’identifier votre demande sont obligatoires pour nous assurer du bon déroulement de notre réponse. Les parties prenantes susceptibles de disposer d’informations nominatives vous concernant seront destinataires. Vous disposez de droits que vous pouvez exercer en vous adressant sur place, aux horaires d’ouverture au public, à Versailles Grand Parc, 7ter rue de la Porte de Buc 78000 Versailles

Cadre réservé au Correspondant informatique et libertés

Date d’arrivée au CIL




Date limite de réponse




Date de transmission aux services




Date de retour des services




Date de réponse (date d’arrivée au CIL + 2 mois)











Versailles Grand Parc – 7ter rue de la Porte de Buc - 78000 Versailles

www.versailles.fr

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