DEMANDE D’ACCÈS AU PORTAIL
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Code centre * :
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(par exemple 0101_0101 ou 0101B)
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Civilité * : Madame
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Monsieur
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Nom * :
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Prénom *:
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Métier
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Médecin/Professeur biologiste
Médecin/Professeur clinicien
Infirmier(e) Sage-femme
Technicien d'Etudes Cliniques Technicien(ne) de laboratoire
secrétaire autre : ……………………………………………………………
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Fonction
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personne responsable coordinateur
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Service :
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Etablissement :
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Adresse postale * :
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Code postal * :
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Ville * :
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Téléphone :
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Fax
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Adresse électronique :
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Accès souhaité à :
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Gaia-FIV Gaia-IA Gaia-DAM
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J'accepte de ne pas divulguer mon code d'accès au portail à toute personne tierce *
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Autorisation de la personne responsable ou du coordonnateur
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Téléphone :
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Signature * :
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* Mentions obligatoires
Merci de renvoyer ce formulaire par mail à : pqd@biomedecine.fr ou par fax au : 01 55 93 69 30
Ou par courrier à l’adresse : Pôle qualité des données
Agence de la Biomédecine
1 avenue du stade de France
93212 Saint-Denis La Plaine Cedex
Les informations recueillies dans ce formulaire sont traitées par l’Agence de la biomédecine en sa qualité de responsable du traitement au sens de la loi n°78-17 du 17 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiées.
Je reconnais avoir été informé(e), conformément aux dispositions de l’article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, qu’un défaut de réponse aux questions ne permettrait pas le traitement de ma demande.
Les données traitées au travers de ce formulaire permettent à l’Agence de la biomédecine de gérer l’ensemble des modalités nécessaires à l’organisation de ses missions.
Qui aura accès à ces données ?
Pendant toute la durée de leur traitement, ces données personnelles font l’objet d’une protection particulière. Outre les mesures de sécurité mises en œuvre, l’Agence de la biomédecine s’assure en effet en permanence que seules certaines personnes habilitées puissent avoir accès à ces informations. Nous veillons strictement à ce que les données recueillies ne soient jamais détournées ou utilisées à d’autres finalités.
Quels sont mes droits sur ces données ?
Les utilisateurs disposent pendant toute la durée du traitement d’un droit d’accès, de modification, de rectification et d’opposition sur leurs données personnelles. Ces droits peuvent être exercés en écrivant à la direction juridique de l’Agence de la biomédecine (1 avenue du Stade de France, 93212 SAINT DENIS LA PLAINE Cedex) en y joignant la copie d’un justificatif d’identité comportant votre signature.
Qui assure le traitement de données personnelles ?
Ce service est proposé par l’Agence de la biomédecine, agence nationale de l’Etat créée par la loi de bioéthique de 2004 modifiée en 2011 et 2013, en qualité de responsable du traitement des données personnelles (encadrée par la loi « Informatique & Libertés » du 6 janvier 1978) et dont le siège social se situe au 1 avenue du Stade de France, 93212 SAINT DENIS LA PLAINE Cedex (n° SIRET 180 092 587 00013). En cas de difficulté, notre responsable Informatique et libertés vous assistera. Il peut être joint à l’adresse suivante : cil@biomedecine.fr .
-------------- Cadre réservé au Pôle Qualité des Données ----------
Autorisation délivrée par :
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Date :
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Signature :
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--------- Cadre réservé à la Direction des Systèmes d’Information -----
Accès créé par :
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Le :
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Profil Gaia créé par :
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Le :
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Courrier envoyé par :
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Commentaire éventuel :
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Version3 du 15/05/2017 Page /
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