Direction départementale
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 PREFET DE L’EURE Direction départementale de la cohésion sociale de l’Eure
Demande d’agrément de domiciliation des personnes sans domicile stable Références :
------------------------------------ Date de demande : □ Demande initiale □ Renouvellement A. L’organisme Raison Social de l’Organisme : Adresse : N° de téléphone : N° de télécopie : Nom et fonction de la personne référente : E-mail : Informations concernant l’organisme : Nom du président : Nom du directeur : Date de création de l’association : Date du 1er agrément (s’il y a) : Nature des activités exercées : Avez-vous, depuis un an, effectué une activité dans un des domaines suivants ? □ Lutte contre les exclusions □ Accès aux soins □ Hébergement, accueil d’urgence □ Soutien, accompagnement social, adaptation à la vie active ou insertion professionnelle des personnes ou des familles en difficulté □ Actions sociales et médico-sociales en faveur des personnes âgées ou handicapées □ Accompagnement social des gens du voyage □ Autres, précisez : B. La domiciliation 1. Lieu de la domiciliation L’indication du cadre géographiqu epour lequel l’agrément est socllicité. Merci d’indiquer tous les lieux de domiciliation Adresse : Configuration des locaux (espaces d’entretiens ouverts, fermés…) : Jours et heures d’ouverture de l’accueil (pour le courrier et l’entretien) : Modalités de l’accueil (sur RV, sur le flux…) : Dans quel cadre géographique opérez-vous ? (communes, cantons, arrondissement…) 2. Le Public visé Rappel important : la spécificité du public doit rester exceptionnelle Spécificité du public concerné par la demande d’agrément : (ex : gens du voyage,…) Justifiez : Nombre de bénéficiaires réel : Capacité maximum d’élection de domiciliation : 3. Le courrier Nom et qualification de la (des) personne(s) chargée(d) de l’accueil : (bénévoles ou salariés…) Comment procédez-vous pour la gestion du courrier ? 5. L’entretien individuel Nom et qualification de(s) la personne(s) chargée(s) de l’entretien : Quelle est la durée moyenne d’un entretien ? -------------------- DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT : Pour les organismes déjà agréés : □ le bilan de son activité sur la période considérée. (rappel : un rapport d’activité est à retourner tous les ans avant le 31 janvier). □ le reglement intérieur en vigueur. □ les perspectives envisagées pour l’exercice de la même activité. Pour les nouvelles demandes : □ les statuts de l’organisme. □ le récépissé délivré par la préfeture et l’extrait de la publication au Journal Officiel. □ les éléments permettant d’apprécier l’aptitude de l’organisme à assurer effectivement sa mission de domiciliation. □ un projet de règlement intéroeur décrivant l’organisation de sa mission de domiciliation et précisant les procédures retenues pour la gestion du courrier. □ le cahier des charges joint à la demande d’agrément daté et signé avec les initiales du directeur sur chaque page Merci de transmettre la demande à l’adresse mail suivante : ddcs-hebergement-logement@eure.gouv.fr Ou sous format papier à l’adresse suivante : Direction Départementale de la Cohésion Sociale de l’Eure Pôle Hebergement - Logement Cité administrative – Boulevard Georges Chauvin 27023 Evreux Cedex |
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