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Comité Départemental de l'Isère de Karaté et Disciplines Associées





52 allée des Frênes

38340 VOREPPE



06.95.91.95.79

@

president@karateisere.fr



www.karateisere.fr



Comité Départemental de l'Isère de Karaté et Disciplines Associées

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE

SAISON 2015-2016




A remplir de façon électronique ou manuscrite et à renvoyer par email ou par courrier à :

Alexandra & Philippe VIVANCOS

12 Chemin de Pré Margot, 38380 SAINT-LAURENT-DU-PONT

commission.sportive@karateisere.fr

Consignes

Tous les champs sont obligatoires - Merci d’écrire de façon lisible et en majuscules




INFORMATIONS CLUB




N° affiliation

     

Nom du club

     







  • Déclare sur l'honneur avoir recueilli l'autorisation écrite de droit à l'image des compétiteurs de l'association susmentionnée pour l'année sportive 2015-2016.




  • Autorise l’équipe organisatrice des manifestations sportives du Comité Départemental de l’Isère à prendre en photo ou à filmer les compétiteurs qui auront préalablement donné leur autorisation de Droit à l’image auprès du Club.




  • Autorise le Comité Départemental de l’Isère à utiliser ces photos ou vidéos pour toutes les publications locales, régionales et sites Internet du CDI (support écrit, électronique, audio-visuel) sans limitation de durée, selon la loi du 06 janvier 1978 modifiée.




Fait à

     

Le

     




Le Président

     

Signature






Comité Départemental de l’Isère de Karaté et Disciplines Associées

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