De Santé publique dentaire





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régionalisation, DECENTRALISATION DE LA SANTE : QuelLES PERSPECTIVES  ?


Décentralisation des systèmes de santé : quelques réflexions à partir d’expériences étrangères

Mme Dominique POLTON

Directrice de l’IRDES



Nous étudions, au sein de l’IRDES, le mode de fonctionnement du système de santé français, mais nous analysons également ce qui se passe au-delà de nos frontières. En effet, sans avoir pour volonté de transposer, ce qui n’est ni possible, ni souhaitable, il est toujours intéressant d’étudier la manière dont sont analysés et traités des problèmes similaires dans d’autres pays.
L’introduction consistera donc à faire un tour d’horizon de la décentralisation des systèmes de santé en général dans les différents pays. Nous ne rentrerons pas dans le détail de l’organisation, et notamment il ne sera pas fait d’allusion au secteur de l’odontologie, car il se trouve généralement compris dans une organisation globale des soins et de pilotage du système.
J’essayerais de tirer de cette analyse quelques éléments de réflexion sur notre propre système de santé. Après une clarification sémantique rapide sur le terme même de « décentralisation », je souhaiterais faire passer trois idées essentielles :


  • Les formes de décentralisation sont très variées selon les pays, et les manières de concevoir des délégations de responsabilités à des acteurs périphériques sont nombreuses ;

  • Il est assez difficile de déterminer si, chez nos voisins, la décentralisation résout les problèmes ; les résultats ne sont pas toujours conformes aux attendus, et nous constatons qu’il y a bien d’autres éléments que le niveau de pilotage du système (ou sa forme) qui interviennent dans les performances d’un système de santé ;

  • Il s’agit d’un chantier permanent dans tous les pays : on décentralise, on recentralise, on modifie l’organisation. Nous constatons donc que chacun est à la recherche d’un système qui permette de piloter au mieux l’organisation des soins, qui est complexe.


Afin de clarifier les choses, je ne limite pas la signification du terme « décentralisation » au sens juridique strict de « transfert de compétences à des collectivités élues », par opposition par exemple à « déconcentration ».
Ma vision est beaucoup plus large : elle va de la décentralisation au sens indiqué ci-dessus, également appelée « dévolution » dans la littérature internationale, à des déconcentrations administratives et à des formes plus compliquées et que l’on pourrait qualifier de « décentralisation technique ou professionnelle » ou de « délégation à des acteurs collectifs ».
Il existe des formes variées de décentralisation et nous allons explorer les modèles suivants :


  • Des modèles de dévolution politique, plus ou moins récents selon les pays,

  • Des modèles de décentralisation administrative,

  • Des modèles de décentralisation vers les acteurs mêmes du système de santé que sont les professionnels ou les structures de soins,

  • Des modèles d’assurance sociale qui consistent à déléguer des responsabilités à des acteurs collectifs (médecins, caisses), qui jouent un rôle dans le système.


Nous allons examiner deux exemples de dévolution, afin de voir comment ils fonctionnent dans différents pays.
Le premier exemple concerne les pays scandinaves. Le Danemark a été choisi, mais nous pourrions prendre la Suède, la Norvège ou la Finlande, qui ont, à des degrés divers, des systèmes relativement similaires ; ou du moins, qui l’étaient encore tout récemment, car des réformes ont conduit à des changements très profonds dans ces pays.
Le Danemark est un petit pays de 5 millions d’habitants composé de 14 comtés. Le système est entièrement géré et financé par les comtés à partir d’impôts locaux, une péréquation nationale permettant de compenser les inégalités de richesses ou de besoins. Le système est donc entièrement aux mains des comtés, qui sont plutôt l’équivalent de nos départements que de nos régions.
Dans ces pays, a eu lieu au cours des années 1990, un transfert allant dans le sens d’une décentralisation encore plus grande : les municipalités se sont vues transférer non seulement la responsabilité des services sociaux (personnes âgées ou handicapées), mais également la responsabilité des services de soins de longue durée. Cette délégation va donc plus loin, par exemple, que celle conférée aujourd’hui aux Conseils généraux français.
Dans un système comme celui du Danemark, l’Etat central conserve un pouvoir de négociation avec les différents comtés pour définir le niveau des prélèvements obligatoires (impôts) et la répartition d’une enveloppe permettant d’égaliser les ressources des comtés en fonction de leur richesse et de leurs besoins, et de garantir ainsi la péréquation (selon son niveau de richesse, une collectivité dégagera en effet plus ou moins de ressources avec les mêmes taux d’imposition, ce qui est aussi le cas en France).
L’Etat intervient également dans le système en investissant, pour répondre aux priorités de santé publique : ces pays connaissent tous, par exemple, des problèmes de listes d’attente pour se faire opérer, et le gouvernement décide par moments d’investir pour réduire ces listes d’attente pour telle ou telle intervention chirurgicale.
Le second modèle de dévolution est peut-être un peu plus proche du nôtre. C’est celui, beaucoup plus récent, de l’Espagne et de l’Italie.
Depuis une vingtaine d’années, l’Espagne a décentralisé son système de santé, d’une manière progressive. Les communautés autonomes, qui sont l’équivalent de nos régions, ont progressivement pris, l’une après l’autre, la responsabilité du système, au moins en termes de gestion. L’intérêt pour nous du modèle espagnol (ou du modèle italien jusqu’à récemment) est qu’il fonctionne selon un principe qui a été envisagé en France, et qui consiste en une délégation de la gestion du système, mais pas de son financement. Le financement reste essentiellement centralisé, mais la gestion du système est déléguée aux communautés autonomes. L’année 2002 a marqué l’achèvement de ce processus.
Le processus a été le même en Italie. Il est intéressant de noter qu’au cours des années 1990, ce processus part d’une première période avec 3 niveaux de gouvernement (national, régional, et un niveau correspondant aux élus locaux), pour ensuite, contrairement à ce que nous avons vu tout à l’heure pour les pays scandinaves, recentraliser plutôt au niveau de la région. La réforme de 1992-1993 a concentré l’essentiel des pouvoirs sur la région (collectivité territoriale élue), avec retrait du niveau national, mais également du niveau local, la gestion des unités sanitaires de base étant complètement transférée à la région. Une nouvelle étape a été franchie entre 1997 et 1999, vers une décentralisation non seulement de la gestion, mais aussi du financement, avec des conséquences problématiques en termes d’équité.
Compte tenu des très grandes différences de richesses entre les régions italiennes, le fonds de péréquation (s’il existe un jour, car il semble difficile à mettre en place), devra combler jusqu’à 40 % des besoins dans certaines régions. Les régions concernées auront beaucoup de mal à lever des ressources supplémentaires et à fonctionner de manière autonome.
En ce qui concerne les modèles de décentralisation administrative, on pourrait penser que ce terme répond à une définition simple, un Etat qui s’appuie sur des organes déconcentrés comme les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales en France, mais la réalité peut se révéler plus compliquée.
Si nous prenons l’exemple du Québec, lorsque les régies régionales ont été créées, elles ont paru intéressantes à un certain nombre d’observateurs français ; en effet, bien qu’il s’agisse d’instances plutôt administratives, les élus locaux n’y étant pas représentés, elles ont cherché malgré tout à intégrer une représentation des usagers dans leurs conseils d’administration par des systèmes d’auditions et de concertations, et à ancrer ainsi leur action dans une plus grande légitimité démocratique. 9 provinces canadiennes sur 10 ont choisi des décentralisations de nature administrative, mais avec des variantes assez fortes dans la nature de cette décentralisation, et la recherche plus ou moins poussée d’une légitimité, sinon politique car il n’y a pas d’élus, du moins démocratique avec une représentation des usagers.
La troisième forme de décentralisation, qui semble correspondre à un mouvement de fond, consiste à donner une autonomie de gestion aux acteurs du système, c'est-à-dire aux professionnels et aux structures de soins que sont les hôpitaux. Nous constatons aujourd’hui dans de nombreux pays une modification des statuts d’hôpitaux publics, vers des statuts d’un type comparable à celui de nos PSPH, c'est-à-dire des établissements participant au service public ayant un statut privé non lucratif.
Nous observons actuellement au Royaume-Uni, mais également dans les pays scandinaves, un mouvement qui consiste à détacher les hôpitaux publics de l’Etat, pour en faire des acteurs autonomes, économiquement responsables. Il s’agit donc d’une sorte de décentralisation « économico-professionnelle ». Par ailleurs étant donné qu’en ambulatoire, il n’est pas possible de décentraliser au niveau d’un professionnel isolé, on voit s’installer dans plusieurs pays, d’une manière intéressante, des systèmes de réseaux locaux, auxquels une très grande responsabilité est déléguée. C’est par exemple le cas des groupes de soins primaires au Royaume-Uni, qui ont de plus en plus une délégation sur le plan budgétaire et ont une responsabilité de gestion des soins non seulement dans leurs cabinets, mais bien pour l’ensemble de leur population.
L’idée, et c’est sans doute le chemin que la France doit suivre, est de passer d’une responsabilité individuelle à un élément qui englobe une notion de service à la population. Nous constatons cette évolution de manière fort intéressante au Québec, où ont été récemment créés des réseaux de services socio-sanitaires, placés sous l’autorité d’un même conseil d’administration et intégrant l’hôpital et les centres locaux de soins communautaires ; l’idée est donc de décentraliser davantage vers ces réseaux locaux, et non plus vers les régions, comme c’était le cas jusqu’à présent.
Pour le modèle d’assurance sociale, nous allons étudier le cas de l’Allemagne. L’Allemagne nous intéresse tout particulièrement car nous n’avons abordé, dans les modèles cités précédemment, que des systèmes nationaux de santé. Ce sont des systèmes dans lesquels il n’y a pas d’assurance maladie. On y trouve l’Etat, les professionnels du soin, qui ne sont pas forcément tous fonctionnaires, mais il n’y a pas d’assurance maladie. Or notre système français, comme celui de l’Allemagne ou de l’Autriche, est basé sur une assurance maladie, avec une gestion paritaire. Comment peut-on décentraliser un système de ce type ? Notre situation n’est pas simple.
Si nous étudions le mode de décentralisation allemand, nous constatons que, bien que l’Etat soit fédéral, les acteurs essentiels vers lesquels s’est faite la décentralisation sont plutôt des acteurs professionnels collectifs. Il s’agit d’unions de caisses et d’unions de médecins par Land qui négocient, et qui, d’une certaine manière, bénéficient d’une autonomie de gestion par le biais de la concertation au sein du système.
La structuration de la médecine ambulatoire en Allemagne est le fait de cette négociation entre les unions de caisses et les unions de médecins. C’est donc encore un autre modèle de décentralisation.
La conclusion de cette analyse, est qu’il n’existe pas qu’un seul modèle de décentralisation : les modèles sont nombreux, tout comme les variantes au sein d’un même modèle.
Compte tenu de nos équilibres, et de la complexité de notre organisation, nous devons probablement chercher, pour la France, un modèle de décentralisation qui pourrait nous convenir.
Les avantages potentiels de la décentralisation sont connus : si nous rapprochons la décision de l’usager, les préférences seront mieux prises en compte, les programmes pourront être adaptés et devenir pilotes en matière de réponse aux besoins de la population. Nous pouvons peut-être amener les gens à une meilleure prise de conscience des coûts et des choix, car nous voyons bien que les décisions prises au niveau national se heurtent toujours au divorce qui existe entre notre rôle de contribuable et notre rôle d’usager des soins. Peut-être pourrons-nous réconcilier ces deux rôles à un niveau local ? Nous pouvons également penser que nous serons plus efficients, car nous connaissons mieux le réseau local de soins, et la manière dont il peut être amélioré. Nous pouvons enfin estimer que le fait de rapprocher la décision de la population apporte un élément de légitimité démocratique plus fort.
D’un autre côté, force est de constater que pratiquement tous ces points forts peuvent être retournés et transformés en points faibles. Au fond, la décentralisation ne repose pas véritablement sur un argumentaire technique. Quand nous parlons de la prise en compte des préférences et des besoins locaux, nous voyons bien que cette notion aboutit à une diversité. Cette diversité est-elle une bonne chose ? Oui, sans doute, mais elle peut également être considérée comme une source d’iniquité.
Nous constatons dans de nombreux pays que la décentralisation a pour conséquence des prises en charge différentes des personnes selon les régions. La décentralisation est-elle bénéfique car elle prend en compte les besoins locaux, ou est-elle génératrice d’inégalités ? De manière générale, nous pourrions faire les mêmes remarques sur chacun des attendus cités.
Peut-on établir un bilan de la décentralisation ? Conduit-elle a des systèmes plus efficients ? Se paye-telle en termes d’iniquité ?
Il est très difficile de répondre à ces questions de manière objective et documentée, mais ce que l’on observe n’est pas toujours conforme aux attendus.
Ainsi, quand il s’agit d’efficience ou de maîtrise des coûts qui constituent les objectifs de la plupart des gouvernements, c’est moins la question de la décentralisation qui est en jeu, que celle de l’organisation du système lui-même.

Certains systèmes permettent une meilleure maîtrise des coûts, quitte à le payer par un allongement des listes d’attente, parce qu’ils sont très encadrés, très rationnels ; d’autres systèmes, comme le nôtre, bien qu’ils soient très centralisés, ont beaucoup de mal à maîtriser les coûts de santé. C’est donc moins une question de décentralisation que d’organisation du système.
Paradoxalement, alors qu’on a tendance à penser que la décentralisation se paye d’une plus grande iniquité, on constate que ce n’est pas aussi flagrant : d’une part, parce que quand on décentralise, on est pratiquement toujours obligé de mettre en place des péréquations et donc de constater explicitement qu’il y a des inégalités, et d’autre part, parce que l’organisation du système transcende le niveau de décentralisation.
Par exemple, au Danemark, les généralistes se répartissent de manière beaucoup plus équitable sur le territoire que chez nous, bien qu’il s’agisse d’un pays décentralisé. Cela résulte de négociations entre les comtés et les médecins pour déterminer l’implantation locale. Ce qui est en jeu, c’est moins le degré de décentralisation que les instruments mis en place et les objectifs fixés en termes d’équité territoriale.
Ces processus sont en chantier permanent. Aucun pays ne semble être stabilisé sur une organisation qui lui convienne, dans laquelle il n’y aurait pas de conflits de pouvoir. Les changements sont importants, et pour certains, extrêmement spectaculaires.
Les années 1990 ont été marquées par une tendance très forte à la décentralisation, avec le processus de régionalisation espagnol ou italien et les groupes de soins primaires au Royaume-Uni. Les compétences transférées des comtés aux municipalités en Suède, au cours des années 1990, représentent 1/5ème des budgets. Ce n’est donc pas un transfert à la marge.
Avec les années 2000, on peut se demander si, à certains endroits, nous n’assistons pas à un retour de balancier. En Norvège, des réformes consistent ainsi à transférer la propriété des hôpitaux des comtés vers l’Etat central et à remplacer les 19 comtés par 5 grandes régions administratives qui bénéficient d’une décentralisation administrative, mais pas d’un pouvoir fiscal. La même démarche est en cours au Danemark, que ce soit pour le regroupement et la centralisation ou pour le fait de retirer le pouvoir de finances locales au comté. Ce n’est pas uniquement la santé qui est en jeu, c’est l’ensemble de l’organisation.
Au Québec, il s’agit de transformer les régies régionales en agences qui joueront plutôt un rôle de courroies de transmission, et d’accentuer une dynamique de délégation vers les réseaux locaux. Ce sont des transformations importantes, qui montrent que les mouvements de décentralisation ne sont pas forcément si éternels, universels et équilibrés que cela. Nous constatons bien qu’il y a des mouvements dans les deux sens.
La tendance qui se dégage est de donner, à des groupes de professionnels ou des organisations un peu originales, de type réseaux intégrés au Québec ou groupes de soins primaires au Royaume-Uni, des responsabilités assez fortes au sein du système. C’est également une voie à laquelle nous pouvons réfléchir. Les effets constatés ne sont pas miraculeux, les attendus escomptés ne sont pas toujours au rendez-vous ; cela dépend beaucoup de l’organisation du système. Il faut donc que nous cherchions, chez nous, un modèle qui corresponde à la manière dont nous sommes structurés, cette manière étant historiquement relativement complexe.

Organisation de la santé dentaire au Québec




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