De Santé publique dentaire





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Dr Christian AUGER


Tout à l’heure nous évoquions la place du dentiste. C’est à nous qu’il incombe de la mettre en perspective. En tant que chirurgiens dentistes, nous n’avons certainement pas assez fait la promotion de notre métier. Ainsi, notre profession n’est toujours pas prévue dans le SROS III.
Le chirurgien dentiste joue un rôle social. Les gens s’en rendent compte. L’UFSBD accueille ainsi de plus en plus d’étudiants intéressés par cet aspect.
En ce qui concerne l’information de nos confrères médecins, tous les médecins de la région Ile-de-France devraient prochainement recevoir une brochure sur la santé bucco-dentaire. Nous travaillons donc aussi sur cette thématique.
Comme l’intervenante précédente l’a signalé, l’UFSBD a proposé un objectif repris dans la Loi de Santé publique. Le souci est que dans le texte les moyens ne sont pas évoqués. Nous avons donc présenté au Ministère des plans d’action et d’intervention dans les écoles.
En effet, si nous n’allons pas à la rencontre des enfants, ils ne se rendront pas dans les cabinets dentaires. La visite obligatoire est une bonne chose mais si on ne prend pas des mesures complémentaires elle se révèlera insuffisante pour obtenir des résultats. Nous améliorerons sans doute un petit peu la fréquentation en passant de 13 % à 20 ou 30 % mais nous ne parviendrons peut être pas à atteindre les 30 % de la population qui cumulent 80 % des caries. Cette catégorie nécessite une attention particulière.
Je n’ai aucune impression négative sur l’hôpital. Je souhaiterais simplement que les périmètres des études ne se limitent pas aux centres hospitaliers universitaires. Les étudiants pourraient notamment intégrer des hôpitaux régionaux. D’autres personnes partagent certainement le même vœu que moi.
De manière générale, les hôpitaux français ne comportent pas assez de centres odontologiques. Or, les chirurgiens dentistes libéraux ne peuvent pas toujours accueillir les personnes âgées et les personnes handicapées qui représentent néanmoins un pourcentage important de la population. En collaboration avec la CPAM de Paris, nous créons actuellement une unité mobile de soins qui s’adresse aux personnes hébergées dans les EHPAD. Contrairement aux hôpitaux, nous savons que nous ne pouvons pas employer dans nos cabinets le protoxyde d’azote avec les personnes handicapées. Nous devons donc collaborer. Il s’avère par ailleurs nécessaire de développer les réseaux entre les hôpitaux, les libéraux, et les institutions qui accueillent des individus. En fonction du niveau d’atteinte la personne pourra se faire soigner soit dans le cabinet libéral, soit en structure hospitalière.

Pr Marie-Laure BOY-LEFEVRE

Le stage d’intérêt général est actuellement mis en place dans l’ensemble des facultés. Cependant, il ne dure pas nécessairement 100 heures. En effet, une telle durée suppose des terrains d’accueil en nombre suffisant et un encadrement adapté.
Nous sommes parfois stupéfaits du manque de culture des étudiants. Néanmoins, nous pouvons nous interroger sur l’organisation des études secondaires, les objectifs du P1, et les motivations des futurs professionnels de santé. De plus la santé publique bucco-dentaire ne constitue pas nécessairement une priorité des centres hospitalo-universitaires. En effet, nous sommes plus axés sur la thérapeutique que la prévention en amont et la santé publique.

Un intervenant de la salle

Je suis enseignante universitaire et hospitalière. Or, je souscris totalement à la remarque du Docteur SCHOENE. Néanmoins, son étonnement me surprend. En effet, l’université ne fait que reproduire le comportement de la société. Il serait donc utopique de songer que l’université peut, à elle seule, constituer un moteur d’avancée.
L’université peut néanmoins générer des progrès. Des initiatives sont déjà mises en œuvre. Ainsi, le stage de T1 se révèle très intéressant. Néanmoins, les améliorations qualitatives requièrent une véritable volonté politique et des moyens dédiés à la santé publique.
Vous avez évoqué la possibilité de réaliser des stages en santé communautaire préalables à l’entrée dans le cursus, et ce, afin que les étudiants appréhendent réellement la fonction d’acteur de la santé. J’adhère totalement à cette idée.
Néanmoins, je ne sais pas quelle instance concrétisera cette démarche. Vous avez également fait référence à la nécessité d’un certain pragmatisme de terrain. Or, les stages, même si ils arrivent trop tard dans le cursus, permettent véritablement de sensibiliser un peu plus les étudiants aux besoins et actions de santé publique.

Un intervenant de la salle

Lorsque j’effectuais mes études, il y a 30 ans, les enseignants mentionnaient toujours l’exemple des pays nordiques très axés sur la prévention. A l’inverse, j’ai le sentiment que depuis 30 ans la prévention n’a pas avancé dans notre pays.
De plus, les praticiens possèdent généralement une culture de notable relativement individualiste. Une fois nos diplômes obtenus, nous avons souvent le sentiment d’être supérieurs aux autres et de ne plus évoluer au sein d’une communauté. Nous avons oublié que nous vivons dans une société où tout est lié. Notre société est complexe.
Pendant des années les syndicats de santé dans leur relation avec la sécurité sociale ne se sont intéressés qu’aux améliorations bénéficiant à leur profession, en oubliant le reste. La crise économique survenue il y a environ trente ans nous a permis de découvrir l’existence de la précarité. Il y a un réveil et les gestionnaires nous font penser qu’il y a une économie en jeu. L’économie de la santé est importante mais nous n’avons jamais été formés à cette notion.
S’il est bien de prendre en compte cette économie de la santé nous sommes tombés aujourd’hui dans l’autre extrême : la gestion prend le pas sur les préoccupations relatives à la santé des personnes. Au sein de l’institut où je travaille, j’éprouve de réelles difficultés à faire comprendre aux administratifs la réalité du terrain. Il serait donc particulièrement utile que ces derniers effectuent aussi un stage dans le secteur de la santé. En effet, la gestion ne s’opère pas uniquement derrière un bureau.
Les professionnels de santé ne doivent pas non plus oublier qu’ils soignent des êtres humains, et non des machines, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. Le code de déontologie bucco-dentaire stipule que les chirurgiens dentistes ne sont pas censés faire du commerce. Les libéraux qui s’installent doivent toutefois rentabiliser leur cabinet. Cet élément se répercute également sur notre culture.
Nous ne nous occupons plus des personnes en situation de précarité. Le patient ne se contente pas d’ouvrir et de fermer la bouche. Il possède ses propres difficultés matérielles et financières. Or, nous ne prenons pas en compte cet aspect. La dimension humaine fait pourtant partie de l’apprentissage.
Pr Nadine FOREST,

Présidente de l’ASPBD

Je souhaiterais apporter une note d’optimisme. Il y a vingt ans, lorsque nous avons proposé au Ministère la création d’une sous-section de santé publique, notre demande traduisait l’absence de formation mais au-delà l’absence de personnes formées dans cette discipline. On nous avait même dit que nous mettions la charrue avant les bœufs car avant de créer une sous-section il fallait créer des enseignants capables de former. L’important était de provoquer la formation de ces enseignants.
En vingt ans, de nombreux progrès ont été réalisés. Ils ne sont pas encore totalement satisfaisants. Néanmoins, la formation initiale n’est pas entièrement responsable de cet état de fait. Le cursus actuel apporte des connaissances qui n’étaient pas du tout dispensées quinze ans auparavant. Il a tout d’abord été nécessaire de former les enseignants. Le processus se déroule donc sur une certaine durée.
L’insuffisance des échanges entre les différents acteurs se révèle beaucoup plus décevante. Les efforts déployés par un certain nombre d’entre eux, notamment l’UFSBD, ne permettent pas de couvrir la totalité du périmètre. L’information demeure encore nettement insuffisante.
Je fais partie de certaines commissions au sein de l’agence du médicament. Or, je suis pratiquement l’une des seules personnes à exercer en odontologie. Nous avons quelques problèmes à communiquer sur la spécificité de notre activité. Nous avons sûrement notre part de responsabilité dans notre capacité à faire passer nos messages et par le manque de coopération entre les composantes de notre discipline. Mais il faudrait aussi à contrario une aide de la part du Ministère.
En médecine les interlocuteurs concernés par une nouvelle loi sont toujours contactés. Or, nous pourrions avoir le sentiment qu’il n’en est pas de même pour l’odontologie. Les acteurs de terrain, les auteurs d’articles parus dans des revues nationales ou internationales, et les autorités de tutelle doivent donc coopérer afin d’améliorer la situation.

Un intervenant de la salle

L’obligation de la formation post-universitaire suscite néanmoins des interrogations. En effet, la plupart des praticiens l’effectuent pour des raisons morales. Ils estiment en avoir besoin. Les Ministères, les associations, l’ordre devraient s’entendre pour que soient choisis des thèmes de formation sur lesquels nous avons des lacunes. Nous devrions alors justifier d’un certain nombre d’heures de présence ou l’acquisition d’un certain nombre de points pour pouvoir continuer à exercer comme cela se fait dans d’autres pays, par exemple aux Etats-Unis.

Hervé REQUILLART

Ce débat existe également au sujet des médecins.

Dr Paul KARSENTY

Les modalités pratiques de la formation continue des chirurgiens dentistes font toujours l’objet d’une discussion. Les débats organisés avec toutes les composantes de la profession ralentiront nécessairement la parution des décrets. Nous pouvons néanmoins constater les progrès indiscutables réalisés. Les organismes dispensateurs de formation seront également sélectionnés après évaluation.
Le caractère obligatoire donne des prérogatives aux pouvoirs publics de la même façon que le contenu de la formation initiale ne dépend pas que de la profession. En effet, ce sont les pouvoirs publics, la société dans son ensemble, qui décident des programmes suivis par les étudiants d’odontologie ou de médecine, en fonction des besoins de la population et non des préférences de la profession, et ce, même si cela doit s’effectuer en collaboration avec celle-ci. La profession apporte son éclairage technique pour des décisions de nature politique.
Or la profession a pris l’habitude, comme les médecins considèrent souvent que la médecine leur appartient, de considérer que la formation, ou la prévention, est de son ressort. Il est vrai que les pouvoirs publics se sont montrés particulièrement indigents dans le passé ce qui a conduit le secteur privé et les professionnels à pallier partiellement cette déficience. Le réinvestissement des pouvoirs publics nécessite donc des ajustements. Certains professionnels ont fortement contesté la prétention de la collectivité à s’exprimer sur les priorités de formation. Or, il semble totalement légitime que la collectivité, que ce soit l’Assurance Maladie ou les pouvoirs publics au sens strict, détermine les priorités de santé publique et qu’elle fasse passer, par exemple, les soins dispensés aux enfants avant les implants ou les techniques de blanchiment.
Dr Christian AUGER

En ce qui concerne la formation continue, l’ensemble de la profession, à travers ses quatre composantes, est réuni puisqu’au CNFCO l’université, les syndicats, l’ADF, et l’Ordre des chirurgiens dentistes ont chacun un collège. Certes, il s’agit des praticiens libéraux car de façon aberrante, mais c’est la loi, salariés et libéraux ne participent pas aux mêmes fonds de formation.
Par ailleurs je ne suis pas d’accord avec ce qui a été dit précédemment. Chaque année, à l’UFSBD, 15 000 libéraux sortent de leur cabinet pour aller à la rencontre de la population. Ils ont donc conscience de leur rôle social.
La promotion de la santé est une mesure de justice sociale. On prend en charge aujourd’hui ce que l’on n’a pas su éviter hier et on prendra en charge demain ce que l’on n’évite pas aujourd’hui. Notre situation actuelle résulte des décisions initiales. A sa création, à la libération, l’Assurance Maladie a eu comme objet la prise en charge des soins, et seul un tout petit volant a été laissé à la prévention et à l’éducation au bon vouloir du fonds social. Or on se rend compte aujourd’hui que la prévention génère des économies et ceci est particulièrement vérifié en matière bucco-dentaire.

Dr Jean-Paul ESPIE,

Service de la Prévention et des Actions Sanitaires, Conseil général de Seine-Saint-Denis

La formation actuelle ne correspond-elle pas à l’offre de soins existante ? Sommes-nous réellement capables de prendre en compte les besoins de la population ou bien les formations sont-elles élaborées en fonction des patients que nous recevons ?

Nous devons travailler sur une offre de soins complémentaire aux populations qui ne bénéficient pas de soins, qui ne fréquentent pas les cabinets libéraux, quelle qu’en soit la raison. La formation, et donc l’université, doit prendre cet élément en considération.

Pr Marie-Laure BOY-LEFEVRE

Vous avez parfaitement raison. Nous avons été interpellés à l’association dentaire européenne par une démarche qui diffère de la notre. Notre formation est essentiellement centrée sur une activité libérale et nous n’avons pas une très bonne lisibilité car nous formons dans des structures hospitalières avec des objectifs de pratique libérale. Or, la culture, l’organisation, ainsi que la réalité de ces deux univers diffèrent notablement. Nous devons donc amorcer un processus de réflexion. Les deux sont nécessaires et nous manquons de structures intermédiaires.
La situation de l’odontologie reste particulière par rapport à la médecine. En effet, on forme un corps de médecins avec des spécialités strictement hospitalières ce qui n’existe pas vraiment complètement en odontologie. Notre formation ne doit donc pas se limiter à la pratique libérale.

Un intervenant de la salle.

Pourquoi ne parle t-on pas du tout des hygiénistes dentaires alors qu’ils peuvent rendre de grands services à la population en termes de prévention? Pourquoi ce métier n’existe t-il pas en France ?
J’ai passé toute ma vie professionnelle à travailler sur cet aspect. Je suis notamment restée dix ans à Téhéran. Depuis vingt et un ans, je travaille en Suisse en tant qu’hygiéniste dentaire.

Dr Marc SCHOENE

Je vais répondre par un exemple sur un autre terrain. Chaque hiver, de tout jeunes enfants connaissent des problèmes respiratoires liés à la bronchiolite. Une intervention des kinésithérapeutes s’avère souvent nécessaire pour dégager leurs bronches. Or, l’organisation d’une réunion entre les médecins et les kinésithérapeutes destinée à améliorer la prise en charge de cette maladie nécessite cinq années. De plus, nous n’y parvenons pas toujours.
Nous ne possédons pas du tout cette culture. La Loi de Santé publique constitue peut-être une opportunité d’améliorer la situation. Toutefois, nous ne sommes encore qu’au début d’un travail coopératif entre les médecins et les autres professionnels de santé tels que les kinésithérapeutes ou les infirmières de santé communautaire. La Société Française de Santé Publique se compose essentiellement de médecins ce qui ne favorise pas les échanges interdisciplinaires par exemple avec l’odontologie.

Hervé REQUILLART

Vous faites donc référence à un certain corporatisme.

Dr Christian AUGER

Le problème des hygiénistes dentaires se pose depuis longtemps. Globalement la profession n’en veut pas. Quand on sait que 50% des cabinets ne possèdent pas d’assistantes dentaires ce débat n’est pas d’actualité.
Il serait judicieux dans un premier temps que tous les cabinets aient une assistante dentaire avec, même si elle ne travaille pas en bouche, au delà de son activité classique, un rôle d’éducation et d’information des patients. La discussion sur une équipe dentaire comprenant un hygiéniste ne peut venir que dans un deuxième temps.

Dr Paul KARSENTY

L’absence du métier d’hygiéniste dentaire résulte de l’histoire de la profession dentaire, du poids des institutions professionnelles représentant le monde libéral et des intérêts qu’elles défendent. Les changements suscitent généralement de véritables frilosités. Néanmoins, la situation tend à évoluer. La démographie professionnelle en odontologie pose problème. Des études montrent que les professionnels de santé, y compris les médecins, n’assument pas vraiment leur mission d’éducation à la santé. Or, toutes les études démontrent que cette opération se révèle plus efficace lorsqu’elle est exercée par des non-praticienss, notamment par des auxiliaires de santé.
Les auxiliaires de santé dentaire, hygiéniste dentaire ou assistante dentaire qualifiée, deviennent une nécessité et je ne pense pas qu’il faut de préalable, comme le fait que tous les cabinets disposent d’une assistante dentaire. Le Ministère et le Cabinet du Ministre font preuve d’une certaine ouverture à ce sujet. Certes, la concrétisation de cette volonté prendra un peu de temps.
La notion de délégation de tâches se rapporte essentiellement aux cabinets dentaires et peut être insuffisante à décrire une nouvelle formation. Si celle-ci doit élargir les attributions des auxiliaires dentaires au sein de ces structures, elle doit également permettre de travailler dans le cadre de la médecine scolaire et d’organismes publics. Car nous ne le répéterons jamais assez, le sous-développement de la médecine de santé publique est multiplié par dix dans notre discipline.
Contrairement aux médecins et aux pharmaciens, il n’existe pas de dentiste inspecteur de santé publique. Les postes de dentistes scolaires, de PMI ou du travail n’existent pas non plus. La fonction d’hygiéniste dentaire fait actuellement l’objet d’une véritable réflexion.
Un intervenant de la salle

Je fais partie d’une génération qui avait l’habitude de travailler avec des assistantes dentaires. Actuellement, les conditions d’exercice d’un cabinet moyen ne permettent pas de rémunérer une assistante.

Pr Marie-Laure BOY-LEFEVRE

L’association entre hygiénistes et assistantes ne me semble pas totalement lisible. De plus, la profession n’est pas prête. Il y a cinq ans, nous avions déposé à l’Université Paris VII un projet de formation équivalent à la fonction d’hygiéniste. Or, je pourrais vous montrer toutes les lettres d’injures qui nous sont parvenues.
Actuellement, 50 % des cabinets dentaires ne possèdent pas d’assistantes, et ce, pour des motifs apparemment économiques. Or, si nous allons vers une nouvelle définition des assistantes et que les assistantes reçoivent une formation adaptée à de nouvelles compétences, leur salaire enregistrera nécessairement une progression. Pourrons-nous ainsi résoudre le problème lié à l’absence d’assistantes dans les cabinets ? D’autre part les compétences d’une assistante diffèrent de celle d’un auxiliaire de santé.

Docteur Fabien COHEN

Je remercie tous les intervenants ainsi que les personnes de la salle. Je vous renvoie aux actes de la troisième journée de santé publique dentaire. Cette rencontre évoquait notamment la délégation de tâches.
Nous devons encore réaliser de nombreux travaux. Nous nous sommes entretenus avec le Comité Scientifique. Nous avons émis un certain nombre de propositions qui vous seront soumises. Par ailleurs, il semble totalement judicieux de ne pas limiter la réflexion à un niveau franco-français, et ce, même si nous connaissons des problématiques spécifiques.
Je remercie également Hervé REQUILLART pour la qualité de son animation. J’espère donc vous retrouver l’année prochaine.


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