De Santé publique dentaire





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Institut national de santé publique


DGSP

DNSP / SMA





DSP



Au Québec, la santé publique repose sur deux éléments structurels :


  • La loi sur la santé publique adoptée en 2001;

  • Le programme national de santé publique (2003-2012) qui permet de faire le lien entre les orientations gouvernementales ou ministérielles et les orientations régionales, pour la mise en place d’activités spécifiques.


La loi sur la santé publique établit des obligations et donne des pouvoirs. Elle impose une surveillance continue de l’état de santé de la population par l’élaboration de plans de surveillance. Elle identifie le ministère qui, en concertation avec les régions, doit mettre en place un programme national de santé publique, les établissements locaux devant, quant à eux, mettre en place des plans d’actions locaux.
De par cette loi, le ministre devient le conseiller du gouvernement : cela signifie que si demain, le ministre des transports voulait, par une loi, modifier la loi imposant le port de la ceinture de sécurité, il devrait obligatoirement consulter le ministre de la santé, et obtenir son avis avant de pouvoir présenter cette loi au conseil des ministres.
Le programme national de santé publique est un ensemble commun d’interventions et de services préventifs. Il compte 6 domaines d’intervention, et les problématiques sont regroupées selon des caractéristiques communes. Il a pour but de prévenir les problèmes de santé et les problèmes psycho-sociaux les plus importants. Les mesures proposées sont reconnues pour leur efficacité. Concernant le volet de santé bucco-dentaire, nous y retrouvons 3 objectifs :


  • Une réduction de 40 % de la carie dentaire chez les jeunes de moins de 18 ans;

  • Une réduction de la prévalence des maladies parodontales chez les adultes de 18 ans et plus;

  • Une amélioration des habitudes de vie relatives à l’hygiène bucco-dentaire de l’ensemble de la population.


Pour la réalisation de ces objectifs, un certain nombre d’actions à réaliser ont été définies. En voici quelques exemples :


  • L’intégration de la santé dentaire aux campagnes de communication gouvernementales axées sur l’acquisition de saines habitudes de vie;

  • La promotion de l’utilisation optimale des fluorures y compris la fluoration de l’eau potable;

  • La promotion et le soutien des pratiques cliniques préventives. Au Québec, les activités de dépistage touchent tous les enfants de la maternelle. À la suite de ce dépistage, les enfants identifiés, selon le critère provincial, comme présentant le plus grand risque de caries dentaires, sont suivis par une hygiéniste dentaire en milieu scolaire, de façon individuelle, deux fois par an. Et ce de la maternelle jusqu’à la 3e année. C’est ce que nous appelons « le suivi préventif individuel ». Une autre mesure de prévention contenue dans le programme national de santé publique est la mise en place des agents de scellement au niveau des 1re et 2e molaires permanentes. Cette activité est en développement.


La mise en œuvre de ces activités s’appuie sur un véritable réseau de santé dentaire publique. Ce réseau est composé d’un dentiste-conseil à la direction générale de la santé publique du Ministère, de trois dentistes-conseils à l’Institut national de santé publique, de 26 dentistes-conseils dans les directions de santé publique des agences régionales et de 231 hygiénistes dentaires œuvrant dans les établissements locaux.
Le Ministère voit à l’élaboration des orientations, des paramètres budgétaires, des politiques et des programmes. Il veille aussi à la coordination et à l’évaluation des programmes ainsi qu’à la surveillance de l’état de santé de la population.
L’Institut national de santé publique du Québec offre des services de conseils et d’assistance spécialisée, des activités de recherche ou de développement de connaissances nouvelles et des activités de formation et d’information.
Les directions de santé publique des agences régionales ont des responsabilités similaires à celles du ministère qu’elles appliquent au niveau régional. C’est ainsi qu’elles s’occupent de la planification, la coordination, et la répartition des allocations budgétaires au niveau des établissements, etc. Enfin, les établissements locaux ont comme mission principale d’assurer la distribution des services.
Afin d’illustrer le rôle de l’hygiéniste dentaire œuvrant en santé publique et en milieu scolaire, voici un deuxième extrait du reportage diffusé à Radio Canada :
« Juste à côté de Saint-Henri se trouve Saint-Charles, un autre quartier défavorisé de Montréal. Joan Daoust est hygiéniste dentaire dans cette école primaire. Aujourd’hui, elle reçoit la visite d’Alexandra, 7 ans, qu’elle suit depuis la maternelle. Alexandra fait partie des élèves à risque qui ont déjà beaucoup de dents réparées. Il y a une quarantaine d’enfants comme elle dans cette école. À titre préventif, Joan Daoust les voit deux fois par an, jusqu’en 3e année. Les mesures préventives réalisées en cabinet privé telles que l’application de fluorure sur les dents ou le scellement des molaires pour les protéger de la carie, sont très souvent inabordables pour les familles à faibles revenus. »
Dans un contexte de décentralisation, la concertation entre les niveaux national et régional est très importante. À cet effet, au Québec, nous avons mis sur pied une table de concertation nationale en santé publique. Cette table est composée des autorités de santé publique du Ministère, de l’Institut national de santé publique et des directeurs régionaux de santé publique. Les objets de discussion sont de nature stratégique, le but étant d’assurer la coordination, la convergence et la cohérence des actions de santé publique.
Les travaux de cette table sont alimentés par cinq tables thématiques distinctes touchant les maladies infectieuses, la santé environnementale, la santé au travail, la promotion et prévention et la connaissance et surveillance. La santé dentaire s’inscrit dans les travaux de la table thématique portant sur la promotion et prévention.
Le développement des ressources en santé dentaire est tributaire des décisions gouvernementales en termes d’allocation budgétaire. Ces dernières sont assujetties à plusieurs facteurs dont les limites budgétaires du gouvernement, l’accroissement des coûts liés à la santé en général et les conséquences sur le système de santé du vieillissement de la population.
À ces éléments s’ajoutent l’ampleur relative des problèmes de santé dentaire et l’importance ou la gravité des maladies bucco-dentaires en comparaison aux autres problèmes de santé auxquels le gouvernement doit apporter des solutions. Les attentes de la population ont aussi une influence certaine sur les décisions gouvernementales. Malheureusement, en général, le public a peu d’attentes en matière de santé bucco-dentaire.
Au Québec, 37 % du budget global est déjà consacré à la santé et aux services sociaux, ce qui limite la capacité d’investissement du gouvernement pour mettre sur pied de nouveaux programmes ou encore pour bonifier des programmes existants. Les dépenses consacrées à la santé et aux services sociaux sont en pleine expansion. En 1990-1991, le Québec dépensait 11,3 milliards de dollars alors qu’en 2004-2005 il dépensait plus de 20 milliards de dollars.
En ce qui concerne les dépenses de la Régie de l’assurance maladie du Québec pour les services payés aux professionnels, soulignons que les coûts des services médicaux sont aussi en croissance alors qu’ils sont relativement stables au niveau des services dentaires (de l’ordre de 100 millions de dollars par an).
D’ici 2051, la proportion de personnes âgées sera très importante. L’espérance de vie est actuellement de 79 ans, mais l’espérance de vie sans incapacité est de 66 ans, soit la même qu’en 1987. Ceci présage un surplus de demandes en matière de soins et une demande accrue des dépenses liées aux services médicaux.
En matière de santé dentaire, on nous présente souvent les chiffres de la mortalité liée au cancer, aux maladies cardio-vasculaires ou respiratoires pour justifier les limites d’investissement du gouvernement en matière de santé bucco-dentaire. Bien que ces maladies soient la cause de plus de 90 % des décès, il n’en demeure pas moins que la prévalence des maladies bucco-dentaires demeure élevée au Québec. A titre d’exemple, 42 % des enfants de la maternelle et 59 % des enfants de la 6e année du primaire sont touchés par la carie dentaire, alors que 24 % des enfants de la maternelle cumulent 90 % de la carie dentaire en dentition temporaire.
Malgré cette situation inquiétante, un sondage publié le 26 octobre 2004 et réalisé par l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec démontre que 94 % des Québécois jugent qu’ils ont de « belles dents », alors que 20 % de la population est complètement édentée. Cela démontre que la population a souvent une fausse perception de sa santé bucco-dentaire et de ses besoins.
La réussite d’une régionalisation est une question d’équilibre entre les forces nationale et régionale : les limites étant fixées par le gouvernement central. Une trop grande centralisation entraîne souvent le désengagement des intervenants : les orientations ou les politiques gouvernementales étant trop éloignées de la réalité des intervenants sur le terrain et par conséquent de la population.
Par ailleurs, si l’équilibre est rompu par une régionalisation trop poussée et que l’on ne retrouve plus aucune priorité nationale, cela devient dangereux pour les petits programmes comme celui de la santé dentaire publique, qui risque alors d’être marginalisé par rapport aux enjeux budgétaires prioritaires et aux autres problèmes de santé plus importants en termes de mortalité et dont les régions doivent s’occuper.
Seule la concertation entre les différentes instances permet le maintien d’un équilibre optimal entre la centralisation et la régionalisation. Les assises de cette concertation sont :


  • L’appropriation volontaire par le réseau des orientations nationales,

  • L’élaboration d’un agenda de travail commun,

  • L’identification du panier commun de services,

  • L’élaboration de mécanismes de communication efficaces, pour faire connaître à l’ensemble du réseau les orientations et les positions ministérielles.


En terminant, seules des orientations nationales et des actions concertées peuvent permettre, à moyen et à long terme, de maintenir les acquis ou encore de permettre le développement de ressources additionnelles en matière de santé bucco dentaire. C’est ainsi qu’il est essentiel de joindre nos efforts pour influencer les décideurs aussi bien au niveau national, régional que local.
Organisation de la santé dentaire en Espagne
Pr Esteban BRAU-AGUADE

Ancien doyen de la Faculté de Chirurgie dentaire - Barcelone
En Espagne, tout a commencé en 1908 avec la création de l’Institut National de la Prévision (INPP), qui s’occupait de la gestion maladie et retraite. En 1914, a été instaurée l’assurance maladie obligatoire (SOE) pour l’ensemble de la population espagnole, qui couvrait tous les soins médicaux sauf l’odontologie. En 1978 est créé l’Institut National de la Santé (INSALUD), dont l’action est comparable.
Depuis les transferts opérés en 2002, la gestion est effectuée par les communautés autonomes (équivalents espagnols des régions françaises). Même si les communautés sont autonomes du point de vue sanitaire, la constitution espagnole établit le droit à la protection de la santé. Elle a des compétences spécifiques, et accorde des compétences aux communautés autonomes et à l’Etat.
Les compétences de l’Etat correspondent à la base minimum de ce que vont pouvoir offrir les communautés autonomes. Les compétences de l’Etat sont donc les services de santé extérieurs, les bases de la coordination générale des services sanitaires et la législation concernant les produits pharmaceutiques. Ces bases sont déterminées par la loi générale de santé, qui régit les actions et les compétences de l’Etat. Afin de garantir la coordination entre l’Etat et les communautés autonomes, on a créé le Système National de Santé. Malheureusement, il ne fonctionne pas parfaitement bien.
L’Institut National de la Santé est divisé en 3 sous-directions générales, dont l’une s’occupe de l’action sanitaire. Le point qui nous intéresse est la sous-direction chargée de l’attention primaire. Cette attention primaire constitue la porte d’entrée du système sanitaire public en Espagne. Les services proposés sont : médecine générale (médecins de famille), pédiatrie, médecine bucco-dentaire, soins d’urgence, santé mentale et traitements de réhabilitation essentiels. Ces soins sont proposés dans des centres de santé, que nous appelons « centres d’assistance primaire ». Il est important de noter qu’il faut obligatoirement passer par ces centres pour les soins dentaires, on ne peut donc pas se rendre directement à l’hôpital pour ce type de soins.
L’Espagne était très en retard ; en effet en 1980, seule l’attention à la douleur était diagnostiquée, rien d’autre. Nous n’avons commencé à étudier des données épidémiologiques qu’en 1986, et l’établissement d’un programme de santé bucco-dentaire n’a débuté qu’en 1984, avec pour objectifs la prévention des maladies et la promotion de la santé.
Les changements de 2002 ont rendu autonomes les communautés. Le programme de données épidémiologiques est désormais géré dans chaque communauté et chacune essaye de développer son propre programme de santé. Les prestations de base sont celles du système national de santé, établi par la loi de 1985, qui comprend : l’information et l’éducation en hygiène et santé bucco-dentaire, des mesures préventives d’assistance destinées à la population infantile d’application de fluor topique et d’obturation et de scellement des fissures, des traitements odontologiques (y compris les extractions de pièces dentaires), l’exploration préventive de la cavité buccale chez les femmes enceintes et des aides économiques pour les prothèses dentaires (mais ce point est extrêmement contrôlé). Ce sont les services de base, que toutes les communautés autonomes doivent proposer.
Les communautés ont donc actuellement leur propre législation concernant les soins dentaires publics. Certaines communautés ont développé leur propre programme, d’autre non. C’est en odontologie restauratrice que l’on constate le plus de différences entre les communautés autonomes, certaines offrant des soins. De même certaines offrent des traitements d’orthodontie complets sur dents définitives, alors que d’autres ne proposent rien sur ce plan. Certaines communautés offrent des prestations aux groupes considérés « à risque » les personnes du 3ème âge, les femmes enceintes, les malades hémophiles ou les personnes handicapées.
Le réseau d’attention primaire comprend 1 309 personnes, dont 727 odontologistes ou stomatologistes, 206 hygiénistes et 376 auxiliaires de clinique. De plus, les soins sont assurés dans des cliniques dentaires privées qui bénéficient de subventions, surtout au Pays Basque et dans la communauté de Navarre.
Dans ces chiffres ne sont pas compris les « dentistes de cupo »: il s’agit de dentistes conventionnés par la sécurité sociale qui ne travaillent que quelques heures par jour dans des centres sociaux, en effectuant uniquement des extractions. Les dispensaires de ces centres sociaux ont presque tous disparus, et ferment au fur et à mesure que les dentistes de cupo vont à la retraite car le système sanitaire espagnol n’en conventionne plus. A la place apparaissent les centres d’assistance primaire, dans lesquels un dentiste travaille 7 heures par jour.
Il y a trois sortes de systèmes de gestion différents, au sein de ces centres d’assistance primaire : certains sont gérés par le système national de santé, via un gérant membre de l’administration (non-médecin), d’autres enfin sont auto-gérés par les médecins mais peuvent proposer des prestations payantes. Dans ce dernier cas, les dentistes proposent généralement aux patients de pratiquer l’après-midi les soins non couverts par la sécurité sociale, comme dans un établissement privé.
Les hôpitaux ne proposent que des services de chirurgie maxillo-faciale, réservée aux cas les plus graves, tels les dents de sagesse incluses ou les cancers. Pour ces cas, les patients peuvent se rendre dans de grands centres hospitaliers. Ainsi à Barcelone, nous avons 3 hôpitaux de classe 4 qui disposent de services de ce genre, et qui accueillent également les urgences, à la suite, par exemple, de traumatismes. Mais dans tous les autres cas, les patients doivent s’adresser aux centres d’assistance primaire.
Ces précisions étant données, nous allons étudier la situation de chaque région. L’Espagne s’étend en effet sur une superficie de 506 000 km², avec une population d’environ 42 millions d’habitants.
En ce qui concerne l’Andalousie, les autorités sanitaires ont copié un programme établi au Pays Basque depuis plus longtemps. Les changements de gouvernement survenus en Andalousie et la physionomie particulière de cette région nous empêchent actuellement d’évaluer l’efficacité de ce programme.
En Aragon, il n’existe pas de législation spécifique ; l’assistance proposée est l’assistance de base établie par le système de santé national.
Concernant Les Asturies, je souhaiterais attirer votre attention sur un point important : les lignes de l’action sanitaire y sont en effet centrées sur la famille. Il ne s’agit pas seulement de faire de la prévention dans les centres d’assistance ou dans les écoles, mais également d’établir un programme de prévention au sein de la famille, pour développer le recours aux soins.
Les Iles Baléares proposent également une nouveauté par rapport au programme général : les enfants sont obligés de se rendre dans les centres d’assistance primaire pour permettre aux pédiatres de faire les contrôles nécessaires. Les autorités ont demandé aux pédiatres, dans le cadre de leur action, de dépister, lors des explorations buccales, d’éventuels problèmes dentaires, et si nécessaire, d’adresser immédiatement les enfants présentant des risques chez un odontologue.
Pour le reste, les prestations proposées sont les mêmes que celles du système national de santé. Je pense qu’au Québec, il se produit la même chose : en fonction de la taille de chaque communauté, les besoins en matière de santé sont différents.
La communauté de Cantabria est très petite, avec une superficie de seulement 5000 km². Cette communauté a mis en place des unités mobiles informatisées, qui se rendent dans les écoles. Les informations ainsi collectées sont transmises à des centres qui dispensent les soins à l’ensemble de la communauté. Tout est donc centralisé, ce qui est rendu possible par la taille réduite du territoire.
A l’opposé, la région de Castilla de la Mancha est très étendue, avec une superficie de 79000 km² et une forte densité de population. Le système sanitaire retenu est différent : il s’agit du système Vento Bus, dans lequel les soins dentaires sont proposés à bord d’un bus qui vient à la rencontre de la population et des enfants, pour un coût des soins moins élevé.
La communauté de Castilla-Leon a mis en place, pour sa part, un système proche du système national de santé.
On trouve en Catalogne les centres d’assistance primaire auto-gérés assurant, dans le même temps, des soins comparables à ceux du secteur privé. Ce système présente à la fois des avantages et des inconvénients : quand le centre est géré par les dentistes qui y sont regroupés, le patient pense parfois que la qualité des soins est moindre, le médecin pouvant être tenté d’économiser sur les analyses cliniques ou radiologiques. Les patients pensent que, dans les autres centres, les médecins sont plus attentifs car leur salaire est assuré.
D’un autre côté, les dentistes qui ne travaillent pas dans ces centres où l’on propose des soins de type privé, se plaignent, dénonçant une concurrence déloyale. Quoi qu’il en soit, c’est le système retenu par la communauté autonome de Catalogne.
La communauté de Ceuta y Melilla ne bénéficie pas d’un système très avantageux. C’est presque la même chose pour la région d’Extremadura.
En Galice, un accord a été passé avec la faculté d’odontologie. Ceci est à souligner, car on pourrait établir une liaison entre les soins donnés dans les centres et ceux donnés à la faculté. Ce système a déjà été mis en place à Saint-Jacques de Compostelle, de même qu’à Madrid, où des patients sont transférés vers la faculté d’odontologie pour des détartrages, des chirurgies orales ou ambulatoires.
Concernant la communauté de Murcia, il n’y a rien de particulier à souligner.
Avec la Navarre et le Pays Basque, nous arrivons aux deux régions les plus importantes puisque depuis 1991 y est mis en place un programme d’assistance dentaire infantile. Ce programme est dispensé dans des centres d’assistance et dans des cliniques privées.
En Navarre, 63 % des dentistes travaillant dans ces cliniques privées sont payés par capitation. Le programme de fluorisation des eaux est très important, le matériel mis à disposition est conséquent, l’assistance dentaire représente 6 à 15 heures, l’ensemble de la chirurgie odontologique et réparatrice est assurée. Les femmes enceintes, qui connaissent de nombreux problèmes gingivaux, se voient proposer un suivi et une tartrectomie. Les personnes âgées peuvent bénéficier de prothèses, de même que les personnes handicapées.
Le système mis en place au Pays Basque reprend les mêmes idées, mais en plus, des objectifs sont clairement établis, ce qui est très important : je pense que dans tout programme sanitaire, il faut déterminer des objectifs pour évaluer les résultats obtenus et savoir ainsi où l’on va.
Le programme du Pays Basque est en place depuis 14 ans, et il a déjà obtenu des résultats publiés dans un article récent. Quand ce programme a été mis en place, les dentistes du Pays Basque n’y ont pas adhéré immédiatement, pensant que cela leur enlèverait un grand nombre de clients privés. Ceux qui l’ont accepté ont posé comme condition de ne pas soigner uniquement l’enfant, mais toute sa famille. Les choses ne se sont pas passées de cette façon, mais les problèmes remontent maintenant à 10 ans.
Aujourd’hui, compte tenu du nombre de professionnels disponibles (nous avons des dentistes au chômage en Espagne), le système de capitation dans des cliniques privées fonctionne mieux.
Il n’y a rien à indiquer concernant la communauté de la Rioja. Concernant Valence, un système original a été mis en place, mais il ne semble pas particulièrement rentable.
En conclusion, il est fondamental que tout programme soit évalué. Des études épidémiologiques et géographiques doivent être menées dans chaque région. On ne peut pas mettre en place le même système partout : chaque communauté autonome a ses propres besoins, qui doivent se voir traduits dans le programme. Tous les programmes destinés à la protection infantile permettent d’augmenter d’année en année la protection des enfants.
On constate en Espagne de grandes disparités selon les régions dans l’assistance dentaire, certaines régions proposant même de l’orthodontie, alors que d’autres se contentent des garanties de base. Il serait peut-être intéressant de se pencher plus en détail sur les programmes proposés par le Pays Basque, la Navarre et l’Andalousie, qui sont très proches les uns des autres, ainsi que sur les petites différences du programme catalan.
Je voudrais enfin signaler que, si ces programmes semblent parfaits sur le papier, dans la réalité, ils génèrent parfois de nombreux problèmes.
20 ans de prévention en Seine-Saint-Denis
Dr Boumédienne BEREKSI-REGUIG

Chef du Service de la Prévention et des Actions sanitaires – Conseil général de la Seine-Saint-Denis.
Le programme de prévention bucco-dentaire en Seine-Saint-Denis a aujourd’hui 20 ans. Ce programme n’aurait pas pu avoir lieu sans une implication politique très forte. En 1982, bien avant les lois de décentralisation, les élus de Seine-Saint-Denis décidèrent ainsi de lancer un programme de santé publique en faveur de la mère et de l’enfant, signé avec le ministère de la santé, et qui s’est traduit, entre autres mesures, par le programme de prévention bucco-dentaire.
Dans une première étape, un important travail a été réalisé afin d’établir un diagnostic, un état des lieux, un point de départ ; ce diagnostic a été partagé dès le début du programme avec tous les acteurs concernés. Un comité départemental de promotion de la santé ainsi que des comités locaux ont été chargés de l’établissement de ce diagnostic et, par une négociation avec l’ensemble des acteurs, de la définition des objectifs.
Entre 1983 et 1984, une vaste enquête épidémiologique a été menée auprès de 1400 enfants, âgés de 3 à 11 ans, représentant environ 10 % de la classe d’âge concernée.
Cette enquête a donné les résultats suivants :

  • à 3 ans, 34 % des enfants souffraient d’une mauvaise santé dentaire,

  • à 6 ans, 15 % des enfants présentaient des dents définitives atteintes,

  • à 9 ans, 90 % des enfants présentaient des lésions carieuses.

Au total, 73,5 % des enfants étaient atteints par la carie dentaire, dont seulement 5 % pouvaient être considérés comme totalement soignés.
La deuxième étape a consisté à définir les objectifs. Ces objectifs ont été d’obtenir une réduction des atteintes carieuses des dents permanentes chez les enfants de 11 ans, de 30 % après 5 ans de programme de prévention bucco-dentaire et de 45 % après 8 ans.
La mise en œuvre de ce programme ne s’est pas faite dans une démarche descendante, imposée par un département décideur, mais dans le cadre d’un travail de proximité, au plus près du terrain, s’appuyant sur un large réseau partenarial.
Entre 1984 et 1992, le programme a été mis en œuvre, avec pour finalité la volonté d’installer une autre façon de travailler, privilégiant une démarche construite sur le terrain, et aussi proche que possible des enfants, cibles de ce programme. Cette démarche s’est faite dans une approche de prévention primaire, déclinée par le biais de deux outils :


  • Une campagne d’éducation pour la santé bucco-dentaire fondée sur la promotion de la santé dans tous les lieux de vie des enfants, afin de développer l’hygiène bucco-dentaire et l’hygiène alimentaire,

  • L’utilisation du fluor prophylactique.


Plutôt que de proposer des dispositifs figés, il s’agissait d’occuper l’espace en mettant l’enfant au centre du dispositif.
Ce travail s’est appuyé sur un partenariat très important. En réalité, le programme bucco-dentaire lui-même est un réseau au premier rang duquel se trouvent les 32 villes (sur 40 que compte le département) conventionnées avec le Département et les équipes techniques locales chargées de la mise en œuvre du volet opérationnel. Mais ce programme a des effets induits sur les villes qui ne le sont pas.
Il s’agit également d’une coopération avec l’Education Nationale puisque chaque année, l’Inspecteur d’Académie envoie un courrier à l’ensemble des écoles et des Inspecteurs de l’Education Nationale (IEN) pour privilégier et favoriser l’intervention des animateurs et des acteurs bucco-dentaires des équipes locales dans les écoles. 2 400 enseignants ont ainsi été formés au début de ce programme par une centaine de chirurgiens dentistes volontaires.
Ce sont aussi des interventions régulières de sensibilisation dans les instituts de formation de maîtres (IUFM), des infirmiers (IFSI), des étudiants en chirurgie dentaire, des associations mobilisées (Secours Populaire et d’autres). Ce sont au total plus de 10 000 acteurs concernés par l’enfance qui ont été sensibilisés aux besoins de santé des enfants et à l’intérêt d’une prévention bucco-dentaire intégrée dès le plus jeune âge. La recherche d’une plus grande cohérence a permis aux familles de s’impliquer en tant que partenaires à part entière.
Ce programme a été régulièrement ponctué d’évaluations, qui ont permis de contrôler les objectifs, de les ajuster, mais aussi d’ajuster le programme lui-même au regard de l’évolution des besoins. L’évaluation de 1992 a permis de constater, pour les enfants âgés de 11 ans, une diminution de la carie dentaire de 41 %. L’objectif de 45 % que nous nous étions fixé était donc quasiment atteint. Pour les enfants âgés de 5 à 6 ans, la baisse était de 49 %. En 1992, 63 % des enfants étaient indemnes de carie, c'est-à-dire sans carie ou avec des caries totalement soignées. En 1992, les objectifs étaient donc atteints.
A titre de comparaison, en 1990 la moyenne nationale était de 40 % de bonne santé dentaire et l’objectif de l’OMS pour l’an 2000  était de 50 % de bonne santé dentaire, pour la même tranche d’âge.
Ce programme a constamment évolué, et ses objectifs ont été régulièrement réajustés. De 1985 à 1986, nous distribuions des comprimés de fluor à environ 20 000 enfants. En 1986 le sel fluoré étant apparu sur le marché, nous avons changé de méthode de fluoration pour passer à une fluoration locale par rinçage avec solution fluorée ou par brossage avec gel fluoré. En 1989, le dispositif a été renforcé dans les quartiers dits « prioritaires ». A cette époque, nous constations déjà une forte disparité d’atteintes carieuses et un recours aux soins différent selon la catégorie socioprofessionnelle des parents. L’étude de 1992 a également montré que 80 % des caries étaient situées sur les premières molaires définitives, avec dans 80 % des cas une atteinte au niveau des sillons.
De 1992 à 1994, le programme est entré alors dans une période charnière, dont l’enjeu a été de redéfinir ses méthodes et ses stratégies, et de réajuster ses objectifs. Les évaluations indiquaient en effet une baisse des atteintes carieuses, mais en même temps, de fortes disparités entre les enfants atteints et ceux qui ne le sont pas, avec des écarts importants en termes de recours aux soins selon la catégorie socioprofessionnelle des parents.
Nous avons donc ajusté le dispositif et la démarche, pour mettre en oeuvre une nouvelle démarche participative s’appuyant sur des projets. C’est la démarche par projet. Le choix a été fait de nous appuyer sur les groupes existants (associations de femmes-relais, associations de parents d’élèves, cours d’alphabétisation), donc sur l’ensemble des acteurs sensibilisés.
Plutôt que d’asséner des messages d’information, nous avons préféré informer sur le programme, et construire avec les partenaires des objectifs afin que les familles et les acteurs puissent contribuer à leur réalisation, tout en réalisant leurs objectifs propres. Nous avons défini alors des objectifs en termes d’augmentation du recours aux soins et du nombre d’enfants indemnes de caries, grâce à une pratique de brossage et à de nouvelles recommandations sur l’apport fluoré mettant l’accent sur la consommation de sel fluoré.
En 1994 a été prise la décision de poursuivre ce programme de prévention à partir des constats faits, qui traduisaient un recul de la carie dentaire, mais aussi une concentration de la majorité de ces caries dentaires chez 25 % de la population. Entre 1997 et 1999, en coopération avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, nous avons mené une action expérimentale de scellement de sillons sur deux villes : Aubervilliers et Aulnay-sous-Bois. A cette époque, cet acte n’était pas remboursé. Notre action a contribué, entre autres, à faire inscrire cet acte à la nomenclature en 2001.
Aujourd’hui, l’objectif de santé bucco-dentaire est inscrit à la loi de santé publique, parmi les 100 objectifs de santé publique fixés par cette loi. C’est une bonne chose, mais, à notre avis, cela reste largement insuffisant, car cet objectif se contente de reprendre quelques recommandations qui sont celles de l’association à laquelle adhère le département.
Plutôt qu’un objectif, nous préférerions un vrai projet de prévention bucco-dentaire : établissement d’un véritable diagnostic de santé publique bucco-dentaire, définition des acteurs, de leurs compétences et des moyens à mettre en œuvre pour donner toute sa place à la santé publique. Ce plan de prévention global devrait préciser les échéances et les moyens. Nous souhaitons également, afin de pouvoir réaliser des évaluations régulières de ce plan, que soit lancée une véritable réflexion sur les indicateurs car aujourd’hui, le seul CAO est insuffisant.
L’offre de soins, de ville et hospitalière, doit être repensée, afin que le programme de prévention puisse déboucher sur une offre de soins complémentaires : certains hôpitaux demandent aujourd’hui des subventions pour pouvoir recruter du personnel, car le programme de prévention bucco-dentaire mené en Seine Saint-Denis oriente de nombreux enfants vers l’hôpital, qui ne dispose pas des moyens suffisants pour les prendre en charge. Il faut donc repenser l’offre de soins bucco-dentaires.
L’accès aux soins, au niveau de notre département, se heurte, comme ailleurs, à la baisse du nombre de dentistes, mais cette baisse est encore plus forte en Seine Saint-Denis. Nous ne disposons que de 53 chirurgiens dentistes pour 100 000 habitants, la moyenne en Ile-de-France étant de 90 ; nous sommes donc à 38 % en dessous de la moyenne régionale. Or le programme n’a de sens que si cet écart est corrigé.
Il faut également savoir que l’offre hospitalière en Seine-Saint-Denis est inexistante pour la prise en charge des enfants atteints de polycaries, alors que les inégalités en terme de santé constatées sur le département méritent que des efforts soient consentis pour combler ce retard. Malheureusement rien n’est annoncé, ni dans le plan « Hôpital 2007 », ni dans le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire qui se prépare aujourd’hui.

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