De Santé publique dentaire





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Odontologie et régionalisation :

Quels enjeux  ?


Les SROS III : Quels enjeux, quelle méthodologie ?
Mme Annie PODEUR

Présidente de la Conférence des Directeurs d’ARH
Je me suis interrogée sur ce que pouvait dire une directrice d’ARH dans le cadre d’une journée consacrée à l’hygiène bucco-dentaire. Nous sommes singulièrement dans le champ de la prévention et, récemment, nous avons choisi en France, de distinguer la prévention et l’organisation des soins, et de les confier à des autorités différentes. C’est la raison pour laquelle j’ai proposé de présenter ce qu’est le SROS III, pour qu’il n’y ait pas d’ambiguïté. Je préciserai les enjeux auxquels il doit répondre et la méthodologie prévue. Je présenterai les orientations stratégiques retenues en Bretagne. J’essaierai d’ouvrir des portes sur l’hygiène bucco-dentaire, sur l’odontologie et sur la manière dont elle peut être intégrée.
Présentation générale de la démarche
Il faut tout d’abord rappeler que le SROS III a pour vocation de devenir le support unique de l’organisation des soins en région, avec 3 grands principes :


  • Une approche globale : les soins somatiques et la santé mentale ne sont plus distingués, contrairement à l’habitude jusque-là en vigueur en France, des portes sont ouvertes entre le champ ambulatoire et le champ hospitalier, et l’on essaye de conjuguer harmonieusement prévention et soins,

  • La territorialisation : les démarches descendantes ont vécu et n’apportent pas grand-chose. La territorialisation, c’est l’identification de territoires de santé qui correspondent à des prises en charge. Le territoire de santé de l’hygiène bucco-dentaire n’est ainsi pas du tout le même que celui de la cancérologie : les soins et les prises en charge sont différents. Concernant le champ bucco-dentaire, nous sommes plutôt sur des territoires de proximité,



  • La concertation : ce schéma doit être particulièrement concerté avec la définition d’objectifs négociés.


Trois éléments de cadrage nous sont donnés par les textes. Nous trouvons tout d’abord les thématiques obligatoires, et ce fut une grande déception pour les praticiens dentaires de constater que l’odontologie ne figurait pas parmi ces thématiques obligatoires.
Le deuxième grand facteur de cadrage est, que vont être élaborés sur chaque territoire de santé des « projets médicaux territoires » : il s’agit de définir le rôle respectif des établissements de santé ainsi que des acteurs ambulatoires sur l’ensemble des thématiques obligatoires qui sont imposées.
Il s’agit donc de préciser les rôles de chacun, la graduation des soins et leur coordination, afin de proposer un meilleur service à la population.
Etant donné que nous sommes dans un processus de maîtrise médicalisée, le dernier élément de cadrage indique que des objectifs quantifiés seront définis au niveau de chaque territoire : une quantification sera faite au vu des besoins qui ont été recensés, l’important étant d’avoir un bon diagnostic.
Il est utile d’évoquer le cadre législatif et réglementaire, pour prendre conscience de la complexité du contexte dans lequel nous évoluons. En ce qui concerne le SROS, on trouve l’ordonnance du 4 septembre 2003, dite « de simplification », qui modifie les règles de la planification sanitaire selon les principes cités précédemment : globalité, territorialisation, concertation.
Nous trouvons ensuite deux circulaires, un arrêté du ministre qui a fixé la liste des thématiques obligatoires, et, ce qui est tout à fait nouveau, une lettre d’instructions adressée par la DHOS, le Ministère et la CNAM, invitant les Agences Régionales de l’Hospitalisation et les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) à élaborer un diagnostic partagé devant couvrir le champ hospitalier et ambulatoire, afin de construire le SROS.
Nous constatons donc un souci majeur d’articulation entre le champ ambulatoire et le champ hospitalier. Nous attendons encore quelques textes sur lesquels je passe.
Il me paraît beaucoup plus important de signaler que, quelques mois après la sortie des textes, concernant l’élaboration du schéma régional d’organisation sanitaire, 3 grandes lois sont sorties au cours de l’été ; ces lois nous limitent, compliquent parfois notre action, et nous allons devoir les gérer avec beaucoup de doigté.
La première loi est la loi relative à la politique de santé publique. 5 programmes nationaux y sont affichés et 104 objectifs définis, qui constituent avant tout les bases d’un tableau de bord. Le point important concernant cette loi est qu’elle confie au Préfet de région le pilotage d’une politique de santé publique à l’échelle de chaque région. Parallèlement, elle confie aux directeurs des agences régionales d’hospitalisation (ARH) qui n’ont pas de relations hiérarchiques, donc à un groupement d’intérêt public qui réunit l’Etat et l’assurance maladie, la charge d’organiser les soins hospitaliers, en bonne articulation avec le champ ambulatoire. Nous constatons donc que sur le champ bucco-dentaire, où la prévention a une importance capitale, nous butons sur une première difficulté.

La seconde loi est celle du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie. Elle concerne l’ensemble du programme médicalisé. Ce point est plutôt positif pour nous, car cette loi sur l’assurance maladie prévoit que l’articulation entre les URCAM et les ARH va prendre une forme bien définie : il s’agit à court terme des missions régionales de santé traitant de champs particuliers tels que l’installation des professionnels de santé, l’identification des zones déficitaires, l’organisation de la permanence des soins et la promotion des réseaux.
Sur toute la coordination ville/hôpital, le directeur de l’URCAM et le directeur de l’ARH travaillent ensemble, à tel point qu’un directeur de la mission régionale de santé sera nommé entre les deux avec une direction tournante chaque année. Ce ne sera pas très commode, mais si nous nous entendons bien, cela fonctionnera. Ce point est donc plutôt positif.
La troisième loi promulguée est la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales. Cette loi a une incidence immédiate sur l’élaboration du SROS et le fonctionnement de l’ARH : deux conseillers régionaux auront vocation à siéger au sein de l’instance délibérante de l’ARH, qui n’était jusque-là composée que de responsables administratifs de l’assurance maladie et de l’Etat. Deux élus régionaux siègeront donc, certes avec une voix consultative, mais au quotidien.
Presque toutes les décisions sont prises à l’unanimité (c’est avant tout un travail collégial), ces élus auront donc leur mot à dire. Le deuxième point qu’il faut souligner est que cette loi confirme le rôle des départements, notamment dans la prise en charge des personnes âgées. Or la filière gériatrique constitue, pour nous, compte tenu du vieillissement de la population, une structuration et une organisation des soins qui a une grande importance.
Que recouvre le SROS ?
Il s’agit d’une prise en charge globale : y sont intégrés, et sur ce point, l’ordonnance est claire, les soins préventifs, curatifs et palliatifs. Nous étions prêts à aller très loin sur les soins préventifs, mais maintenant que la loi de santé publique est sortie, l’ARH n’a pas vocation à développer dans son SROS une politique de prévention avant même que ne sorte le Plan Régional de Santé Publique (PRSP), qui doit être élaboré sous l’égide du préfet.
En Bretagne, nous nous sommes mis d’accord avec le préfet de région pour partager clairement les champs, c'est-à-dire que lorsque le préfet de région prend en compte une priorité dans son plan régional de santé publique, le SROS ne la traite pas, et renvoie simplement, sur la partie prévention, au plan régional de santé publique ; a contrario, si nous prenons l’exemple de l’insuffisance rénale chronique (même si cet exemple n’est pas très parlant pour les chirurgiens dentistes que vous êtes), il existe des mesures de dépistage et de prévention qui sont simples à mettre en œuvre ; le préfet ne les traitera pas nécessairement, elles seront traitées par le directeur de l’ARH dans le schéma régional d’organisation sanitaire.
Nous constatons donc bien que, pour la population, pour les professionnels de santé et, a fortiori, pour les élus, nous sommes dans un dispositif qui se révèle particulièrement peu lisible. Il doit normalement y avoir une continuité de prise en charge entre la prévention et les soins, et ce, ainsi que l’indiquait l’ordonnance, jusqu’aux soins palliatifs.
Le second point important est que le SROS a l’ambition de répondre aux besoins de la santé physique, mais aussi de la santé mentale. On ne distingue plus les deux, et cela est heureux, notamment pour la prise en compte de la santé mentale dans notre pays.
Enfin, cette approche globale promeut un décloisonnement, c'est-à-dire qu’une articulation est recherchée avec la médecine de ville et le secteur médico-social, tout en n’ayant pas vocation à définir des dispositions opposables dans le schéma régional, qui s’appliqueraient au champ ambulatoire. Nous sommes toujours là dans des jeux très subtils, puisqu’il n’y a pas qu’une seule autorité : le directeur d’ARH n’a autorité, ni sur le champ ambulatoire, ni sur le champ médico-social. Il ne peut, en concertation avec les acteurs sur le terrain, formuler que des recommandations qui auront été partagées. Mais ce point demeure néanmoins très positif.
En ce qui concerne les thématiques obligatoires du SROS, j’indiquerai volontairement ce qui pourrait concerner les soins dentaires, car il y a quand même des ramifications à organiser.
Nous allons retrouver, en premier lieu, dans les thématiques obligatoires, toutes les grandes activités : la médecine, la chirurgie, les soins de suite et de réadaptation (que nous appelions antérieurement convalescence), la réanimation, l’imagerie médicale et les techniques interventionnelles, les urgences et la permanence des soins ; sujet intéressant pour les soins dentaires : il y a sur ce point quelque chose à organiser, ce qui n’a jamais été fait jusqu’à présent. Aujourd’hui, mieux vaut ne pas avoir une rage de dent un week-end, car il y a peu de solutions, à part les urgences à l’hôpital.
Nous retrouvons ensuite les grandes priorités de santé : la santé mentale, et sur ce point, la prise en compte des soins dentaires de malades mentaux est compliquée et demande une réflexion particulière. Nous devons prendre en compte cette préoccupation.
Les autres grandes priorités de santé sont le cancer, l’insuffisance rénale chronique, les soins palliatifs, les patients cérébrolésés et traumatisés médullaires. On peut penser à la vue de ce dernier groupe que c’est un comble : une micro-filière de soins est prise en compte comme thématique obligatoire, alors que l’odontologie ne l’est pas. Ce sont des choix et, sans doute, une association bien organisée a su convaincre le ministre de la nécessité de créer une filière pour les patients cérébrolésés et traumatisés médullaires. Ceci est d’ailleurs fondé, car leur prise en charge pose problème.
Nous trouvons également des approches populationnelles : la périnatalité et les personnes âgées, et là aussi, nous savons très bien que, dans un certain nombre de structures médico-sociales, des personnes âgées sont handicapées à cause d’un état bucco-dentaire déplorable ; certaines ne peuvent même plus mastiquer et en sont réduites à un mode de vie qui n’est pas de nature à respecter la dignité de la personne.
Nous trouvons ensuite les enfants et adolescents, qui sont davantage du ressort de la prévention. En termes de soins, le problème se pose peut-être un peu moins, encore que je pourrais être contredite, le débat est ouvert. L’une des thématiques obligatoires concerne la prise en charge et le développement de l’hospitalisation à domicile.
Enfin, en Bretagne, au-delà des 16 thématiques obligatoires affichées dans l’arrêté ministériel, nous avons choisi de traiter les pathologies cardio-vasculaires, car nous sommes confrontés à une surmortalité importante. Nous avons décliné ces pathologies en cardio-vasculaires, neuro-vasculaires et insuffisance rénale chronique, qui représentent le risque vasculaire dans son ensemble.
Concernant la méthodologie adoptée, les instances travaillent un peu comme le fait un département, de la façon la plus participative possible. La structure d’élaboration du SROS est centrée autour d’un comité de pilotage et d’orientation, qui associe non seulement des professionnels de santé, mais également des élus et des organisations syndicales qui représentent les personnels des établissements de santé.
Pour chaque thématique obligatoire a été mis en place un comité technique régional, qui associe exclusivement des professionnels et des représentants des usagers. Des groupes de réflexion ad hoc existent et, sur le champ territorial, une conférence sanitaire a été créée. Nous avons identifié 8 territoires de santé sur la Bretagne, qui varient d’une population de 150 000 habitants pour la Bretagne centrale, un peu désertifiée, à 700 000 habitants pour Rennes et sa région. Les conférences sanitaires sont des lieux d’élaboration de la politique.
Les comités techniques régionaux associent des professionnels du secteur et des représentants des usagers. Un certain nombre de ces comités existaient, sur les soins de suite, la réanimation ou la périnatalité. Ceux qui concernent des thématiques un peu nouvelles sont en cours de création, notamment celui portant sur la prise en charge des enfants et adolescents.
Au-delà des pédiatres, je n’exclus pas que dans ce comité, nous fassions appel à des chirurgiens dentistes qui puissent donner leur avis afin que nous essayions d’avoir une vision globale de la prise en charge des enfants et des adolescents.
Autre innovation en Bretagne : le comité technique « urgence, permanence de soins », qui n’est pas exclusivement piloté par l’ARH, mais qui est piloté en commun par l’ARH et par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie, dans un souci de décloisonnement et de prise en compte du champ ambulatoire.

Les groupes de réflexion ad hoc sont au nombre de deux, dont l’un sur la territorialisation, car nous avons beaucoup réfléchi à la notion de territoires pertinents. La Bretagne n’a rien à voir avec la région parisienne : les territoires sont fortement identifiés, c’est en effet la seule région qui soit couverte par des « pays » au sens de la loi sur l’aménagement du territoire. Il est donc relativement simple d’identifier les territoires.
D’ailleurs, à notre grande surprise mais aussi à notre grande satisfaction, tant le groupe d’experts que l’ensemble des personnes qui se sont concertées sur le sujet, ont considéré que les secteurs sanitaires que nous avions identifiés en 1994, basés sur une approche populationnelle INSEE, devaient être respectés, et qu’il n’y avait pas lieu d’en modifier le découpage. Un autre groupe a été mis en place, qui commence à travailler sur l’évaluation. En effet dès qu’on affiche une politique, le champ de l’évaluation est souvent laissé pour compte, ce qui est bien dommage.
Les conférences sanitaires ont, pour leur part, deux rôles importants : faire le bilan du SROS précédent, ce qui est achevé, et préparer le projet médical sur leur territoire, à partir de 5 ou 6 groupes de travail qui sont constitués en leur sein, mais sans la présence de l’ARH ; ce sont les acteurs locaux, professionnels de santé hospitaliers et libéraux, qui se réunissent pour avancer.
Le calendrier permet d’avoir un balayage de la démarche, assez complexe et assez lourde. Le lancement a eu lieu en février et mars, avec des séances d’information. Des travaux préparatoires ont couru de février jusqu’à juin, avec un bilan des réalisations, un bilan de la recomposition des opérations de restructuration hospitalière, un bilan sur les réseaux et un bilan qualitatif accompagné d’une enquête sociologique auprès des acteurs qui n’avaient pas l’habitude de travailler en direct avec l’ARH.
Nous nous sommes ainsi aperçus que notre travail était encore mal perçu, mal connu, et par conséquent, mal compris. Nous avons donc un gros travail de concertation à faire. Au cours de cette période, nous avons également établi un rapport sur la territorialisation. Nous poursuivons jusqu’en décembre des travaux portant sur le diagnostic partagé entre ARH et URCAM, parce que l’Union régionale des Caisses d’Assurance Maladie est moins organisée que nous sur ce champ et que les données du champ ambulatoire nous font défaut.
Les orientations stratégiques ont été validées au cours d’assises régionales réunissant 400 personnes : professionnels de santé, élus, usagers, organisations syndicales. Ces assises ont permis de donner un feu vert à la phase suivante, celle de l’élaboration. Cette élaboration va être interactive entre le niveau régional qui va déterminer, au sein des comités techniques régionaux, les grands principes d’organisation et les recommandations des professionnels, et le niveau territorial, au sein des conférences sanitaires, qui va décliner ces orientations par thématique, sur le terrain, pour y avoir une approche cohérente. Ces différents volets seront normalement finalisés le 30 mars 2005, et nous nous engagerons ensuite sur les consultations réglementaires et non réglementaires.
Pour faire un point rapide sur la concertation que nous organisons, je souligne que nous avons d’abord créé un comité régional des usagers, qui réunit des associations généralistes : associations de consommateurs, unions familiales et associations qui défendent les intérêts de différents malades. Il n’y a pas d’association particulière sur les soins dentaires, mais a priori les associations familiales ou les associations de consommateurs sont concernées par ces préoccupations.
Le grand temps de la concertation est celui des assises régionales. Maintenant que nous avons réuni l’ensemble des acteurs à l’échelon régional, nous allons aller au contact, sur chacun des 21 pays bretons, pour discuter avec les acteurs locaux de leurs attentes sur le champ de la santé. Nous n’y allons pas en ordre dispersé, mais avec l’ARH, l’Etat pour la partie santé publique et l’URCAM pour la partie ambulatoire. Nous souhaitons en effet avoir une approche globale des pays. Les consultations réglementaires et le travail des commissions sanitaires présentent moins d’intérêt.
Caractéristiques et orientations stratégiques du SROS III en Bretagne
Avant d’aborder les orientations stratégiques aujourd’hui au nombre de 3, il convient de rappeler les éléments du contexte. Il faut revenir aux comportements des usagers du système de santé. Les droits des malades, affichés dans la loi du 4 mars 2002, sont légitimes, mais en même temps, nous constatons tous une tendance au consumérisme et au nomadisme. Les professionnels de santé aspirent aux mêmes droits que les autres citoyens, en particulier à la RTT qui amplifie les problèmes de démographie médicale et paramédicale.
Soulignons également les problèmes de mise en jeu de la responsabilité médico-légale, qui deviennent un frein à l’exercice de certaines compétences. Ce n’est pas encore le cas sur les soins dentaires.
Un autre élément du contexte concerne l’évolution des techniques : celles-ci sont de moins en moins invasives, et autorisent une prise en charge de plus en plus ambulatoire. Par conséquent, nous devrions logiquement casser l’hospitalo-centrisme pour au contraire faire en sorte d’aller au plus proche de la population, sauf pour des prises en charge aiguës.
Il faut enfin rappeler la nécessité d’une optimisation des moyens, ce qui nous renvoie au contexte de redressement des comptes de l’assurance maladie et au programme qu’on nous demande de mettre en œuvre dans le cadre des ARH.
Pour le SROS III il s’agit tout d’abord d’une continuité par rapport au SROS II, avec un approfondissement de la démarche, que nous voulons participative, territoriale et très pragmatique. L’innovation majeure, et très importante de ce SROS, réside dans la volonté d’une articulation entre champ ambulatoire et champ hospitalier, entre champ sanitaire et champ médico-social. Les 3 principes fondamentaux sont réaffirmés : égalité d’accès aux soins, qualité des soins et continuité des soins.
Il y a également une promotion du principe de subsidiarité, c’est-à-dire faire ce que nous pouvons faire à proximité, mais renoncer à organiser une graduation des soins dès lors que la qualité ne peut plus être assurée à proximité. Une évolution des mentalités a eu lieu, et ce message passe mieux aujourd’hui.
Sur certains sites, nous pouvons sans difficulté faire une analyse bénéfice / risque concernant certaines activités, pour déterminer s’il faut absolument maintenir de la chirurgie, dès lors qu’aucun chirurgien n’est plus présent en permanence, que les chirurgiens circulent tout le temps et que la qualité n’est plus au rendez-vous.
Notre première orientation stratégique concerne une exigence de qualité. Elle passe évidemment par les bonnes pratiques professionnelles, c'est-à-dire le respect des normes, mais surtout, la formation continue, et c’est important. La sanction, c’est bien, l’incitation, c’est mieux, et nous devons nous attacher à promouvoir une meilleure utilisation du médicament en France.
Nous menons deux politiques transversales sur le champ de la qualité : la lutte contre la douleur et la lutte contre les infections nosocomiales. Cette orientation concerne le développement des systèmes d’information partagés entre la ville et l’hôpital (le fameux dossier médical personnel), et le souci d’accompagnement global du patient. Il ne faut pas seulement apporter des soins techniques, mais parfois aussi de l’accompagnement humain, voire social.
La deuxième orientation porte sur la graduation des soins dans les différents territoires de santé, qui consiste à conjuguer la qualité et l’accessibilité des prises en charge, et accepter le principe de subsidiarité et de complémentarité entre les acteurs, afin d’éviter les doublons. Cette graduation des soins sera déclinée à travers le projet médical de territoire ; nous souhaitons que les établissements de santé s’engagent avec les professionnels libéraux dans un dispositif de prévention, sachent identifier leur niveau de soins, sachent développer des coopérations entre eux et sachent diversifier les modes de prise en charge, compte tenu de l’évolution des techniques et de la possibilité de développer le champ ambulatoire.
La troisième orientation est l’articulation avec le secteur ambulatoire et le secteur social, ce qui passe avant toute chose par un travail en réseau. Il y a deux grands types de réseaux : les réseaux de proximité, qui ont en charge les soins palliatifs et la gériatrie, cette liste n’étant pas limitative, et les réseaux organisés par grand type de pathologie. Les soins bucco-dentaires ne relèvent pas de réseaux par grands types de pathologie, cela n’aurait pas beaucoup d’intérêt. L’orientation vise, sur ce champ, à renforcer les articulations, à tous les stades de la prise en charge du patient : en amont de l’hospitalisation, c’est l’urgence et la permanence de soins et le renforcement de la place des hôpitaux locaux.
En Seine-Saint-Denis, cela ne présente pas beaucoup d’intérêt, mais je vous assure que cela en a en zone rurale. Pendant l’hospitalisation, l’accent est mis sur le partage de l’information, sur le développement de l’HAD. En aval de l’hospitalisation, sur les soins infirmiers et l’hébergement temporaire. Ces réponses sont à chaque fois graduées, et permettent au patient d’être pris en charge dans un continuum. Avant toute chose, nous soignons la personne, pas le malade.
Les garanties apportées passent par la concertation : les COTER, le comité de pilotage, le comité régional des usagers auquel je crois beaucoup. Au niveau de chaque territoire de santé, c’est notre volonté d’ouvrir les conférences sanitaires aux élus, et notamment aux représentants des pays, pour qu’ils aient leur mot à dire, et que soit créée une articulation entre les projets de santé publique qu’ils vont développer dans le cadre du projet piloté par le préfet et que nous prenions ces projets en compte dans le cadre de l’organisation des soins. La deuxième garantie apportée est la coopération par le biais de nouveaux outils : le projet médical de territoire, les supports de coopération via les réseaux et la structuration des portails internet de communication au niveau régional, et les groupements de coopération sanitaire. Le contrat d’objectifs et de moyens constitue également un outil. Il sera signé avec chaque établissement de santé, dans une version nouvelle qui reste à définir. La troisième garantie est l’évaluation.
Quelle place pour l’odontologie dans la démarche proposée ?
Incontestablement l’odontologie, les soins dentaires et la prévention bucco-dentaire constituent des impératifs de santé publique. Il y a peut-être des limites au champ de la prévention, mais dans le champ des soins, nous constatons de réelles difficultés d’accès aux soins pour certaines catégories d’usagers : les handicapés, les personnes atteintes de maladies chroniques (à la fois sur le plan somatique et sur celui de la santé mentale), les personnes âgées, notamment dans les structures médico-sociales, ainsi que toutes les personnes qui se trouvent en situation de précarité économique et sociale et qui passent souvent à côté du dispositif de soins.
La deuxième préoccupation est que la continuité et la permanence des soins ne sont pas particulièrement bien organisées en ce qui concerne l’odontologie et les soins bucco-dentaires. Pour autant, la définition d’un volet obligatoire dans le SROS était-elle indispensable ? Ce volet est-il vraiment justifié ? Personnellement, je ne le pense pas, et je vais expliquer pourquoi.
Il y a 3 enjeux à prendre en compte, qui sont d’améliorer l’accès aux soins d’une certaine partie de la population, de mieux organiser la permanence des soins, et surtout, de former les praticiens que vous êtes aux enjeux de la santé publique.
Sur ce troisième enjeu, le SROS n’a aucune possibilité de développer quoi que ce soit, si ce n’est au stade des recommandations, puisque la formation des professionnels est de la responsabilité de l’Etat et se trouve partagée entre le ministère de la santé et celui de l’éducation nationale.
Récemment, et par le biais de la loi sur les responsabilités locales, les régions ont obtenu un rôle de formation des professionnels, notamment paramédicaux. Vous voyez donc que l’ARH ne peut y jouer aucun rôle, et les SROS non plus.
Les enjeux étant identifiés, quelles sont les réponses possibles ? Dans le cadre du SROS, on pourrait notamment formuler des recommandations spécifiques sur l’odontologie et les soins bucco-dentaires, sur l’articulation ville/hôpital, pour les thématiques touchant l’urgence et la permanence des soins, la prise en charge des personnes âgées, les traumatisés crâniens et les blessés médullaires. Mais la vraie réponse, a priori, est que nous avons intérêt à promouvoir l’odontologie, dans le cadre des missions régionales de santé, l’organisation de réseaux ville / hôpital, à l’échelon régional pour certaines pathologies (par exemple, pour les handicapés physiques ou les malades mentaux qui nécessitent une organisation particulière des soins) ; mais cette organisation régionale sera insuffisante pour répondre aux besoins de prise en charge des personnes âgées.
Pour les personnes âgées, c’est dans le cadre des réseaux gériatriques qu’il faudrait inclure une prise en compte des besoins de santé bucco-dentaire. Il s’agit là de l’outil essentiel de promotion d’une politique un peu audacieuse, à la fois de prévention et de soins bucco-dentaires en France.
En conclusion, les SROS traduisent l’ambition de passer d’une planification descendante (avec des quotas, des indicateurs par rapport à une population) à, au contraire, une régulation qui soit fondée sur une très bonne approche des besoins, en concertation avec l’ensemble des acteurs locaux, professionnels de santé et collectivités qui participent à l’élaboration de ce SROS.
Pour l’avenir, nous devons tenir compte de 3 enjeux. Nous ne progresserons sur le système de santé en France que si nous progressons sur le champ de la prévention. Nous ne progresserons également que si la ligne de soins est étendue aux soins primaires, c'est-à-dire au champ ambulatoire.
Nous avons quand même vécu depuis 1958 un important hiatus entre le champ hospitalier et le champ ambulatoire, qui est celui de la médecine de ville. Il faut recréer un lien, et c’est toute l’ambition des missions régionales de santé, et peut-être, des expérimentations d’agences régionales de santé.
Enfin, si nous voulons assurer une réelle égalité d’accès aux soins, nous devrons mettre en place une régulation, y compris financière, à l’échelon de chaque région : nous ne pourrons pas laisser des régions s’appauvrir toujours plus et des régions, sans doute mieux placées, sans doute plus attractives, bénéficier de toujours plus de ressources médicales et paramédicales pour une population stagnante, voire décroissante.

Démographie de l’odontologie hospitalière et privée
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