1. Identité et coordonnées du demandeur





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Demande de prorogation du délai de dépôt d’un

Agenda d’accessibilité programmée (Ad’AP)1
Modèle de dossier
Malgré un patrimoine partiellement ou totalement inaccessible et des impossibilités financières ou techniques à élaborer avant le 27 septembre 2015 un agenda d’accessibilité programmée sincère, je souhaite toutefois m’inscrire dans l’obligation posée par la loi du 11 février 2005 et à ce titre je transmets les lignes directrices indicatives de son contenu et j’expose ci-dessous les impossibilités rencontrées.


1. Identité et coordonnées du demandeur














Vous êtes un particulier

Madame



Monsieur





















Nom, prénom




Date de naissance

___ ___ _______
















Vous êtes une personne morale







Raison sociale et Dénomination



















N° SIRET

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __



















Représentant de la personne morale

Madame



Monsieur





















Nom, prénom



















Date de naissance à défaut de N° SIRET



















Adresse







Numéro




Voie



















Lieu-dit




Boîte postale



















Code postal




Localité



















Si le demandeur habite à l’étranger

Pays




Division territoriale 



















Téléphone fixe

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Portable

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
















Indicatif si pays étranger



















Adresse électronique

@








2. Liste des établissements ou des installations concerné(e)s








Établissement N° 1







Nom de l’établissement

ou de l’installation










Catégorie de l’établissement




Type de l’établissement










Département

d’implantation




Commune d’implantation










Adresse de l’ERP/IOP



















Établissement N° 2







Nom de l’établissement

ou de l’installation










Catégorie de l’établissement




Type de l’établissement










Département

d’implantation




Commune d’implantation










Adresse de l’ERP/IOP



















Établissement N° 3







Nom de l’établissement

ou de l’installation










Catégorie de l’établissement




Type de l’établissement










Département

d’implantation




Commune d’implantation










Adresse de l’ERP/IOP










Établissement N° 4







Nom de l’établissement

ou de l’installation










Catégorie de l’établissement




Type de l’établissement










Département

d’implantation




Commune d’implantation










Adresse de l’ERP/IOP



















Établissement N° 5







Nom de l’établissement

ou de l’installation










Catégorie de l’établissement




Type de l’établissement










Département

d’implantation




Commune d’implantation










Adresse de l’ERP/IOP



















Établissement N° 6







Nom de l’établissement

ou de l’installation










Catégorie de l’établissement




Type de l’établissement










Département

d’implantation




Commune d’implantation










Adresse de l’ERP/IOP










Le patrimoine étant composé de plus de 6 établissements, je joins une note annexe qui décrit l’intégralité du patrimoine.





3. Motifs, expression de la demande et lignes directrices de l’Ad’AP








3.1 – Impossibilité financière







Par le présent document, en application des articles L111-7-6 et R111-19-42 à 44 du code de la construction et de l’habitation, je sollicite un différé dans la mise en œuvre de l’agenda d’accessibilité programmée pour les établissements et installations ouvertes au public dont la liste est ici jointe, pour impossibilité financière.


















Je joins les pièces justifiant ces difficultés.
















Nombre de mois demandés :



















Rappel, le différé dans la mise en œuvre de l’Ad’AP pour impossibilité financière ne peut être que de 36 mois au maximum.

La situation financière délicate est définie par l’arrêté du 27 avril 2015 relatif aux conditions d'octroi d'une ou deux périodes supplémentaires et à la demande de prorogation des délais de dépôt et d'exécution pour les agendas d'accessibilité programmée pour la mise en accessibilité des établissements recevant du public
















Lignes directrices de l’agenda d’accessibilité programmée (Ad’AP)







Au terme du délai accordé par le préfet, je m’engage à déposer un agenda d’accessibilité programmée (Ad’AP) dont les lignes directrices sont précisées ci-après.







Liste des établissements

Délai estimatif d’achèvement des travaux

Nature indicative des actions d’accessibilité







ERP1













ERP2













ERP3













ERP4













ERP5













ERP6













Le patrimoine étant composé de plus de 6 établissements, je joins une note annexe qui décrit les lignes directrices de l’Ad’AP pour l’intégralité du patrimoine.










3.2 – Difficultés techniques







Par le présent document, en application des articles L111-7-6 et R111-19-42 à 44 du code de la construction et de l’habitation, je sollicite un différé dans la mise en œuvre de l’agenda d’accessibilité programmée pour les établissements et installations ouvertes au public dont la liste est ici jointe, pour difficultés techniques.


















Je joins les pièces justifiant ces difficultés.
















Nombre de mois demandés :



















Rappel, le différé dans la mise en œuvre de l’Ad’AP pour difficultés techniques ne peut être que de 12 mois au maximum.

Cette notion pourra concerner des appels d’offre infructueux, des contraintes imprévues découvertes lors des études préalables ou des difficultés liées à la possession d’un patrimoine important.







Lignes directrices de l’agenda d’accessibilité programmée (Ad’AP)







Au terme du délai accordé par le préfet, je m’engage à déposer un agenda d’accessibilité programmée (Ad’AP) dont les lignes directrices sont précisées ci-après.







Liste des établissements

Délai estimatif d’achèvement des travaux

Nature indicative des actions d’accessibilité







ERP1













ERP2













ERP3













ERP4













ERP5













ERP6













Le patrimoine étant composé de plus de 6 établissements, je joins une note annexe qui décrit les lignes directrices de l’Ad’AP pour l’intégralité du patrimoine.





4. Engagement du demandeur








J’atteste avoir qualité pour demander une prorogation du délai de dépôt de l’Agenda d’accessibilité programmée.

En application de l’article L111-7-5 du code de la construction et de l’habitation, je m’engage à déposer, au terme du délai octroyé par le préfet, un agenda d’accessibilité programmée articulant le financement des travaux et leur programmation.

Je soussigné, auteur de la demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus.






A
Le

Signature

1

Ce document vous engage et vous permet de demander une prorogation du délai de dépôt de l’Ad’AP pour impossibilités financières ou techniques. Il doit être adressé au préfet avant le 27 juin 2015.

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