Ministère des affaires sociales





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Chapitre III : Promouvoir un environnement favorable à la santé
Ce chapitre aborde la question des relations entre la santé et l’environnement ; il traite ainsi les problématiques de la pollution de l’air et de l’amiante.
Article 9 : les épisodes récents de pollution de l’air par les particules survenus dans une grande partie du territoire national ont mis en évidence la nécessité de renforcer les mesures de prévention et de lutte contre la pollution atmosphérique. Le public réclame aussi plus d’information et de communication dans ce domaine. La protection des populations les plus fragiles est un enjeu essentiel de santé publique. Favoriser l’utilisation de transports respectueux de la santé et de l’environnement contribue au bien être de la population.
Il convient de prévoir que l’information faite au grand public ne se limite pas aux effets sur la santé de la pollution de l’air mais soit élargie aux risques sanitaires pour pouvoir éventuellement communiquer sur les impacts sanitaires (par exemple en termes de nombre d’hospitalisations et de décès).
Article 10 : la lutte contre les risques liés à l’amiante est une priorité pour permettre à nos concitoyens de vivre dans un milieu de vie sécurisé et d’éviter les expositions à ce polluant cancérigène avéré pour l’homme interdit en France depuis 1997. L’amiante reste présent dans certains bâtiments. Des mesures de protection de la population générale ont déjà été édictées en France, mais elles méritent d’être renforcées pour encore mieux protéger la population.
L’article comprend des dispositions destinées à :
- faire cesser les expositions en permettant l’action du préfet en cas d’intervention par des particuliers sur des matériaux amiantés sans prendre les précautions nécessaires, en cas de mauvaise gestion des déchets contenant de l’amiante, en zone présentant des affleurements d’amiante… ;
- informer les autorités administratives concernées des risques de présence d’amiante dans un souci de gestion des risques et d’observation du parc immobilier (information systématique du préfet et des ministères chargés de la santé et de la construction pour orienter la politique de gestion du risque amiante) ;
TITRE II : FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTE
Le titre II porte sur les moyens à mobiliser pour faciliter la relation des Français avec leur système de santé. Il comprend six chapitres et répond à trois enjeux majeurs : lever les obstacles financiers ; garantir l’accès aux soins ; mettre en place un parcours organisé.
Le chapitre Ier porte création du service territorial de santé au public pour renforcer l’accès aux soins de tous les Français. Il leur proposera l’information dont ils ont besoin. Il organisera les parcours de demain à partir d’un premier recours efficace.
Le chapitre II concerne les soins de premier recours. Les Français doivent pouvoir trouver un professionnel de santé près de chez eux ; c’est en particulier l’enjeu de la permanence des soins et de l’extension du dispositif du médecin traitant aux enfants.
Le chapitre III traite des mesures à adopter pour lever les barrières financières à l’accès aux soins ; la loi concrétise la détermination du Gouvernement à lutter contre les barrières financières et toutes les formes de discrimination. Il s’agit ainsi de généraliser le tiers-payant à la fois pour la part correspondant à celle de l’assurance maladie et pour celle des complémentaires, de garantir aux personnes modestes des prix accessibles pour des produits de santé, tels que les lunettes, ou de renforcer le dispositif de lutte contre le refus de soins.
Enfin, le manque d’information est encore trop souvent un obstacle. Le chapitre IV propose des mesures visant à mieux informer les citoyens sur les politiques de santé et porte la création du service public d’information en santé. Mais pour pouvoir bien s’orienter, il faut enfin être suffisamment autonome. C’est tout l’intérêt des dispositifs d’accompagnement, notamment associatifs, de certains patients dont le projet de loi organise l’expérimentation.
Le chapitre V traite du renforcement des outils proposés aux professionnels de santé ; il s’agit de mieux coordonner les professionnels, de faciliter les coopérations pour que les patients, notamment les malades chroniques qui ont besoin d’un suivi complexe, ne soient plus ballottés. Le parcours, c’est donc la coordination ; ce chapitre propose des instruments concrets pour la mettre en œuvre, en particulier au travers de la relance du dossier médical, d’ores et déjà engagée vers un outil de coordination et de partage dont la maîtrise d’œuvre est confiée à l’assurance maladie.
Le chapitre VI, enfin, redéfinit la place de l’hôpital. La loi consacre un service public hospitalier rénové, c’est-à-dire indivisible, conçu comme un bloc d’obligations. Les établissements privés à but non lucratif sont évidemment appelés à y participer. Les établissements privés à but lucratif le pourront dans le respect de ce bloc d’obligations. La loi garantira aux usagers la permanence d’accueil et de la prise en charge, le respect d’un délai de prise en charge raisonnable compte tenu de l’état du patient et l’égalité d’accès aux soins. L’hôpital se voit doté d’une responsabilité nouvelle vis-à-vis de son territoire au travers de l’article rendant obligatoires les groupements hospitaliers de territoire qui permettront la mutualisation de certaines activités comme par exemple les systèmes d’information, la formation initiale ou les fonctions support, telles que les achats. Et, désormais, sur un même territoire, les établissements porteront un projet médical commun.
Chapitre Ier : Création du service territorial de santé au public
Le chapitre Ier du titre II traite de la mise en œuvre d’un service territorial de santé au public, de l’organisation territoriale de la santé mentale ainsi que des dispositifs territoriaux d’appui aux professionnels de santé. Ce chapitre pose ainsi les bases des évolutions nécessaires de l’organisation territoriale des soins, donnant aux professionnels de santé les outils dont ils ont besoin pour mieux coordonner les prises en charge.
Article 11 : l’article institue la création du service territorial de santé au public, outil central de l’organisation des soins à l’échelle des territoires. Cette mesure fait suite aux conclusions des rapports de M. Couty et de Mme Devictor et s’inscrit pleinement dans la stratégie nationale de santé pour faciliter la structuration territoriale des soins primaires.
Avec ce service, les agences régionales de santé (ARS) mettront en place, à la suite d’un diagnostic partagé sur la situation du territoire, une organisation accessible, lisible et organisée au service des patients dont les parcours de santé nécessitent une coordination complexe. Elle a pour objectif de structurer les soins de proximité et d’organiser les parcours de santé, notamment pour les patients atteints d’une maladie chronique, les personnes en situation de vulnérabilité ou de précarité sociale et les personnes en situation de perte d’autonomie ou présentant un risque de perte d’autonomie du fait de l’âge ou d’un handicap.
Le service territorial de santé au public reposera sur un engagement collectif - matérialisé par un contrat - des différentes parties prenantes qui s’organisent en vue d’apporter une réponse commune et coordonnée aux difficultés d’accès aux services de santé ou de continuité de ces services sur un territoire identifié. Ce sont les acteurs concernés, au premier chef les acteurs de soins de premier recours, notamment les médecins généralistes et spécialistes de ville, les professionnels libéraux paramédicaux, de même que les établissements de santé, médico-sociaux et sociaux, qui devront proposer aux agences régionales de santé des organisations pertinentes prenant en compte les expérimentations déjà lancées et les réalités de terrain.
Article 12 : cet article renforce l’organisation territoriale de la santé mentale.
Le premier objectif du présent article est de décliner sur l’ensemble du territoire national le service territorial de santé pour la santé mentale, permettant de disposer de l’ensemble des compétences nécessaires pour assurer la qualité et la sécurité des parcours de santé et de vie des populations, dans une démarche de santé publique qui associe prévention, soins et insertion dans des actions de coopération formalisées.
La gouvernance de ces coopérations est garantie par l’agence régionale de santé, en lien avec les élus territoriaux, selon des modalités adaptées à chaque territoire. Cette organisation qui renforce notamment la coordination entre les médecins généralistes, les psychiatres et l’ensemble des professionnels des secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux, doit garantir l’accès des personnes à l’ensemble des soins et services requis par leur situation et donc contribuer à harmoniser l’offre sur les territoires. Cette disposition conforte les acteurs des champs sanitaire, social et médico-social dans leur mission de prise en charge de la santé mentale et d’organisation de la psychiatrie auprès des populations.
De plus, cet article instaure une mission de psychiatrie de secteur pour les établissements autorisés en psychiatrie. Cette mission consistera à mettre en place un recours de proximité en soins psychiatriques et à garantir à la population l'accès et la continuité des soins sur le territoire, notamment en ambulatoire. L'article reconnait ainsi la spécificité de cette organisation, tout en la replaçant dans le cadre du service territorial de santé dans lequel elle contribuera également à la prévention et à l'insertion des personnes atteintes de troubles psychiques. 
Article 13 : cet article, complémentaire des précédents, vise à mettre en place pour les professionnels du territoire un service lisible d’appui à la coordination des parcours complexes.
Cette offre aux professionnels prendra la forme de plateformes polyvalentes pilotées par les agences régionales de santé en lien avec les collectivités territoriales, l’assurance maladie et les autres acteurs du territoire.
Il s’agit d’une forme intégrée de coopération entre professionnels de santé pour la coordination des situations complexes, selon le modèle des initiatives existantes qui feront partie ou seront associées au nouveau dispositif (réseaux, maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer…). L’enjeu majeur réside dans l’organisation effective d’une coordination clinique et des parcours de santé complexes sur l’ensemble des territoires, pour l’ensemble des professionnels et donc des patients qui en ont besoin.
Chapitre II : Faciliter l’accès aux soins de premier recours
Le chapitre II du titre II s’intéresse à l’amélioration de l’accès aux soins de premier recours, dans le prolongement de l’action menée par le Gouvernement pour lutter contre les déserts médicaux.
Article 14 : cet article traite de l’amélioration de la lisibilité de la régulation médicale de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
Aujourd’hui, la multiplicité sur le territoire national des numéros d’appels, différents dans chaque département, permettant d’accéder au médecin de garde (numéro 15, numéros à dix chiffres, à quatre chiffres ou autres) nuisent à la lisibilité du dispositif de PDSA. Pour une meilleure efficacité et une meilleure lisibilité du service offert à la population, le principe devrait être celui d’un numéro d’appel facilement mémorisable et identifié, permettant à la personne d’entrer en contact avec un médecin de garde.
Cet article vise à prévoir, en plus du numéro d’accès à l’aide médicale urgente (numéro 15), un numéro harmonisé national de permanence des soins, dont les caractéristiques seront définies par décret. Cette mesure laisse ouverte la possibilité d’accéder aux médecins de permanence via les numéros des associations de permanence disposant d’une plate-forme d’appels interconnectée avec le 15, voire directement par le 15 lorsque c’est le numéro unique retenu.
Article 15 : le parcours de soins coordonné a été introduit par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 pour renforcer le suivi médical des patients autour d’un médecin traitant. Aujourd’hui, 90% des assurés ont désigné leur médecin traitant et respectent le parcours de soins coordonné. En dix ans, le dispositif est entré dans les habitudes et a ainsi montré son efficacité. Le dispositif n’est toutefois pas applicable aux enfants de moins de seize ans.
L’article prévoit donc, en équité, d’étendre le parcours de soins coordonné aux enfants de moins de 16 ans pour permettre à un médecin traitant, généraliste ou pédiatre, désigné par les parents ou tuteurs légaux, de suivre régulièrement l’état de santé de ces enfants et de coordonner l’action des autres professionnels de santé chargés de leur prise en charge, à un âge où le suivi et la coordination sont d’importance capitale. Cet vise à affirmer le rôle pivot du médecin traitant dans le suivi de parcours de soins des enfants, ce qui permettra par exemple de renforcer le dépistage précoce de l’obésité, des troubles de l’apprentissage ou, plus tard, des conduites addictives.
Cette mesure sera complétée par le renforcement de la formation pédiatrique des médecins généralistes qui prendra la forme de stages obligatoires (pédiatrie hospitalière, pédiatrie ambulatoire, protection maternelle et infantile...) pour les internes de médecine générale.
Article 16 : cet article vise à permettre la transposition aux centres de santé des modes de rémunération prévus par les conventions des professionnels libéraux, autres que le paiement à l’acte.
Les centres de santé, structures de soins de proximité, garantissent, par la pratique des tarifs opposables et du tiers payant, l’accès aux soins pour tous. A ce titre, ils occupent une place spécifique dans le système de santé. Par ailleurs, l’étendue de leurs missions, qui vont de la prévention au soin, en passant par l’action sociale, l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique, favorise un accès et une prise en charge globale des patients dans un cadre décloisonné. Le Gouvernement entend conforter leur place, par un renforcement du droit conventionnel en leur faveur.
Dans cette perspective, le présent article rend obligatoire l’examen régulier des dispositions applicables aux conventions négociées avec les professionnels de santé libéraux, en vue de permettre leur éventuelle transposition, après négociation, aux centres de santé. Il est en outre prévu d’étendre aux négociations de l’accord national des centres de santé, les dispositions applicables aux conventions négociées avec les professionnels de santé libéraux qui prévoient un règlement arbitral en cas de rupture de négociation.
Chapitre III : Lutter contre les barrières financières de l’accès aux soins
Le t chapitre III du titre II propose des mesures visant à éliminer les barrières financières à l’accès aux soins.
Article 17 : cet article organise la généralisation du tiers-payant pour la médecine de ville.
La démarche retenue est celle d’une approche progressive de mise en œuvre de la dispense d’avance de frais de soins de ville pour atteindre un objectif de couverture intégrale de l’ensemble des assurés en 2017. Elle apportera au médecin une garantie de paiement sans délai et sera simple à utiliser.
La généralisation sera réalisée en deux étapes :
- application aux bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) dès 2015 ;
- puis généralisation du tiers-payant pour l’ensemble des assurés à l’horizon de l’année 2017 ; dans ce cadre les partenaires conventionnels devront déterminer les modalités de mise en œuvre de cette généralisation, afin que chaque profession puisse fixer les conditions de réussite de cette généralisation.
Article 18 : cet article propose la mise en œuvre de dispositifs permettant de mieux lutter contre les refus de soins.
Pour peu répandue qu’elle soit, la pratique du refus de soins opposé aux bénéficiaires de la CMU, de la CMU-C, de l’ACS et de l’AME contrevient à l’accès aux soins des personnes les plus précaires. Il est donc proposé de mettre en place auprès de chaque ordre professionnel des observatoires des refus de soins, associant syndicats professionnels, usagers et personnalités qualifiées, afin d’objectiver ces pratiques. Les travaux de ces observatoires seront alimentés par les résultats d’opérations de tests de situation. Au-delà de leur rôle de documentation sur les pratiques des professionnels de santé, ces travaux fourniront les premiers signalements de faits laissant présumer l’exercice de pratiques discriminatoires et permettront d’ordonner les enquêtes utiles à l’approfondissement des cas ainsi identifiés. Un bilan annuel de ces travaux sera adressé par les ordres au ministre chargé de la santé et au Défenseur des droits.
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