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Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association
Date limite de dépôt des dossiers :Vendredi 15 mars 2013 (cachet de la poste faisant foi)Informations pratiques
Fiche n° 1-1 et 1-2 : Présentation de votre association Pour recevoir la subvention, vous devez disposer :
Fiche n° 2-1 et 2-2 : Budget prévisionnel de votre association Si vous disposez déjà d’un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif, il vous suffit de le transmettre sans remplir la fiche à l’exception de la case précisant le montant de la subvention demandée. 1–1.Présentation de votre association Identification de votre association Nom de votre association : Sigle de votre association : Son objet : Activités principales : Adresse de son siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse site internet :
Numéro SIRET * Valide
(*Si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p 2 « Informations pratiques ») Date de publication de la création au Journal Officiel : Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune : Votre association est-elle ? : Nationale départementale régionale locale Affiliation à une Fédération ou à un réseau : Oui Non Si oui, renseignez précisément le tableau ci-dessous (indiquez le nom complet, ne pas utiliser de sigle)
Secteur(s) d’intervention de votre association * Territoire d’intervention : Zones urbaines « sensibles ». Précisez : Zones rurales « fragilisées » (Type ZRR). Précisez : * Domaine principal d’activités (une seule case à cocher) : Jeunesse et Education Populaire Rural - Agriculture Famille Enseignement - Education Social - Santé - Prévention Culture - Artistique Développement - Coopération - Solidarité Environnement Tourisme Emploi - Formation Défense des libertés Autre (précisez) Identification du représentant légal de l’association (le président, ou autre personne désignée par les statuts) Nom / Prénom : Téléphone : Courriel : Fonction : Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom / Prénom : Téléphone : Courriel : Fonction : 1–2. Présentation de votre association 1) Renseignements administratifs et juridiques Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? (ex : Jeunesse et éducation populaire, environnement...) Oui Non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? Oui Non Date de publication au journal officiel ………/…………/………. Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? Oui Non 2) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d’adhérents de l’association : …………………………….. (À jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)
Votre association a-t-elle des adhérents « personnes morales » : Oui Non Si oui, précisez lesquelles : Votre association est-elle une "Fédération d’Associations" : Oui Non
(Joindre la liste): Moyens humains de l’association
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés ………………………………………………Euros.
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