Echo peut avoir certain apport Rappel : Signe de la silhouette





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date de publication11.02.2017
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RADIOANATOMIE DU MEDIASTIN


  1. Médiastin - Généralités


Médiastin= espace centrale du thorax comprise entre :

  • les cavités pleurales latéralement

  • l’orifice d’entrée cervico thoracique en haut

  • l’orifice de sortie thoraco-abdominal transphrénique en bas (espace infra-médiatisnal postérieur)


Forme : pyramide tronqué, aplatie dans le sens transversale, a base inférieur, fortement oblique en bas et en arrière.


  1. Compartiments

On distingue 9 compartiments médiastinaux selon la classification de Felson séparés par :

  • 2 plans frontaux, délimitant le médiastin antérieur, moyen et postérieur :

    • bord antérieur de la trachée

    • bord antérieur du rachis

  • 2 plans horizontaux, délimitant le médiastin supérieur, moyen et inférieur

    • bord supérieur de la crosse aortique

    • carène




  1. Techniques d’exploration du médiastin 

  • Radio standard : haute tension - incidence postéro antérieur de F / P gauche

  • Scanner : injection/ sans injection de PDC - Fenêtrage parenchymateux (étude du parenchyme pulmonaire) et médiastinal (étude des vaisseaux et du médiastin)

  • IRM : étude du médiastin, des hiles pulmonaires et paroi mais pas du parenchyme. ( - utilisé car examen long)

  • Angiographie par opacification vasculaire

  • Echo peut avoir certain apport


Rappel :

    • Signe de la silhouette : quand 2 structures de même densité sont en contact (donc sur le même plan), leurs bords communs s’effacent

    • Loi des tangences : une paroi apparaît avec netteté et contraste lorsque le rayon aborde tangentiellement sa surface




  1. Lignes médiastinales 

  • Ligne médiastinale postérieure : jonction des languettes pulmonaires postérieures en avant du rachis (correspond à l’accolement des 2 poumons en arrière)

Forme de V ouvert au dessus du manubrium*

Déplacée si masse dans le médiastin postéro-supérieur


  • Ligne para trachéale droite : contact de la languette pulmonaire avec la trachée²

Forme ligne verticale un peu oblique vers la droite.

Déplacée en cas de tumeur médiastinale ou pulmonaire.


  • Ligne para azygos : crosse de l’azygos moulée par le poumon

Limite du plancher de la loge de Barety3

Déplacée si ADP loge de Barety, ADP précarinaire hautes, ectasie azygos, lobe azygos.

Application : Thrombose de VCS => dilatation de l’azygoss par reprise du flux veineux, habituellement drainé par VCS.


  • Ligne para aortique : suit le bord gauche de l’aorte jusque Th11,

En haut, la partie arrondie est appelée bouton aortique 

Déplacé en cas d’anévrysme de l’aorte


  • Ligne aorto pulmonaire : relie le bouton aortique et APG avec une concavité. Déplacement : tumeurs de la fenêtre aorto pulmonaire. Concavité est entre la crosse de l’aorte et artère pulmonaire gauche.




  • Ligne para azygos oesophagienne : traduit l’accolement de la languette pulmonaire et le bord droit de l’œsophage,

Forme de S inversé, sépare les hémi corps vertébraux de transparence différente de la carène jusqu’au diaphragme

Déplacé en cas de tumeurs oesophagiennes, masse sous carinaire ou de hernie hiatale.


  • Lignes paravertébrales : réflexions de la plèvre sur les tissus mous paravertébraux

Suivent le rachis de façon rectiligne vers le bas

Déplacées si pathologie costo-vertébral ; pathologie du médiastin postérieur.
* le manubrium est difficilement visible à la radio – petite astuce : on peut le repérer grâce aux clavicules avec lesquelles il s’articule

² la projection de la trachée apparait comme une clarté linéaire

3 loge de Baréty délimitée par la VCS, la crosse aortique, l’azygoss et la trachée
d) Bords du médiastin 

1) De face, 2 bords : droit (veineux) et gauche avec chacun 3 arcs


  • Arc supérieur droit :

  • Adossement du poumon sur le bord latéral du tronc veineux brachio-céphalique droite.

  • Trajet vertical, para vertébral droit



  • Arc moyen droit :

  • Bord latéral veine cave supérieure.

  • Trajet vertical et rectiligne.



  • Arc inférieur droit :

  • Adossement du poumon au bord latéral de l’oreillette droite.

  • Convexe à droite (son bombement trop important signe une dilatation de l’OD ; On parle d’image en double arc si la dilatation de l’OG dépasse l’OD)



  • Arc supérieur gauche :

  • Bouton aortique (portion horizontale crosse aortique).

  • Forte convexité en demi-cercle.



  • Arc moyen gauche :

  • Deux parties :

    • Haut : terminaison infundibulum pulmonaire et origine tronc de l’artère pulmonaire.

    • Bas : auricule gauche.

  • Rectiligne (adulte jeune convexe ne dehors).

  • Oblique en bas et en dehors



  • Arc inférieur gauche :

  • Bord latéral du ventricule gauche.

  • Convexe en dehors.

  • Déplacé sous le diaphragme si dilatation du VG

2) De profil :

  • bord antérieur

    • clarté aérique correspond à la trachée et les bronches souches

    • radio thorax :

      • relief du VD qui est antérieur

      • infundibulum pulmonaire

      • aorte ascendante

      • VCS




  • bord postérieur :

    • cavité gauche : OG, VG et la VCI

    • BSD plus haute que BSG (bronche souche)




  1. Trachée 

  • Clarté aérique

  • Début : bord sup manubrium sternal et T2

  • Oblique en bas

  • Calibre diminue avec expiration

  • Avec l’âge, les anneaux vont se calcifier

  • Profil :

    • Bord ant ondulé

    • Epaisseur en fonction de l’aération de l’œsophage (paraît plus épaisse si l’oe est collabé)

    • Bande rétro trachéale post : interface entre oesophage et trachée

    • Bande rétro bronchique droite :

      • Répond a la face post …

  • Scanner :

    • Cliché en expiration : bombement de la paroi post de la trachée

    • Etude des anomalies de la paroi

  • IRM : en hyposignal dans toutes les séquences




  1. Œsophage 

  • Radio :

    • Ligne para azygoss : son bord droit se confond avec celui de la v azygos

  • Scanner :

    • A réparé systématiquement +++

    • Epaisseur de - de 3 mm svt collabé (Boire de eau ou PDC)

    • Clarté aérique interne fréquente

    • Application : si occlusion haute : distension de l’oeso possible (visible par déplacement de la ligne para azygoss)

    • Rapports ant :

      • Trachée, OG et BSG

    • Rapports post : aorte thoracique et v azygoss

    • Déplacement par adénomégalie dans la loge sous carenaire




  1. Thyroïde 

  • 2 lobes pyramidaux de grand axe vertical de 4 à 6 cm réunis par un isthme

  • Radio (non visible)

  • Scanner : hyperdense, rehaussement nette, homogène et prolongé après PDC

Rapport post : artères carotides

  • Echographie +++ (haute fréquente)




  1. Thymus 

  • non visible chez l’adulte

  • radio (non visible sauf tumeur)

  • scanner (reliquat)

  • IRM : signal identique aux muscles, augmentant avec la proportion de graisse (donc plus visible avec l’âge)




  1. Vaisseaux




  1. Vascularisation systémique

1- Système cave :

  • VBCG : trajet horizontal/oblique

  • VBCD : trajet vertical

  • Scanner :

    • VCS : 7 cm de long


2- Système azygos :

  • naissance dans le thorax (bilatéral)

  • afférence : v intercostale supérieure droite à hauteur de T4

  • bouton azygos :

    • en regard de la crosse de la v azygos

    • opacité ovalaire au niveau de l’angle trachéo bronchique droit

    • taille diminue en cas de grossesse

  • dilatation de la veine azygos :

    • en cas augmentation de pression dans OD

    • en cas augmentation de débit dans l’azygos

      • congénitale

      • acquise : thrombose de la VCS


3- Aorte :

  • Bulbe aortique dilaté, rétrécissement isthmique

  • Variante anatomique à droite

  • Examen aortographique pour voir tronc supra aortique.

  • Partie initiale de l’aorte descendante avec branches bronchiques, péricardiques, œsophagiennes, médiastinales, intercostales postérieures.

  • Scanner :

    • Aorte descendante sur le flan gauche du rachis en arrière et à gauche de œsophage.

    • Arc aortique :

      • Oblique en haut, en arrière et à gauche

      • Répond en bas à artère pulmonaire gauche

  • IRM :

    • Toujours visualisable qq soit les séquences

    • Synchronisation cardiaque et respiratoire pour plus de netteté

    • Coupe sagittale oblique pour voir déroulement complet de l’aorte

  • Dilatation de l’aorte ascendante :

    • Bombement de l’arc sup droit ++ : Lésion de jet sur la paroi aortique, et sur l’aorte ascendante observée lors d’un rétrécissement aortique par ex.




  1. Vaisseaux pulmonaires




  1. Artères pulmonaires 

[...] 


  1. Veines pulmonaires 

  • retour veineux :

    • racine sup VS : LSD et culmen

    • racine inf VS: LM et lingula

    • racine sup VI : fowler

    • racine inf VI : pyramides basales

  • Rx : VS sus hilaires ; VI sous hilaires ; horizontales

  • Anomalie du retour veineux pulmonaire : drainage au niveau de VCI




  1. Nerfs 

  • non visibles en radio

  • mais trajet doit être connu en cas de compression




  1. Canal thoracique 

- visible si opacifié ; lymphographie


  1. Ganglions 

  • Rx : non visibles

  • Scanner : forme ronde ou ovalaire

  • Densité tissuaire ± contingent graisseux

  • Classification:

      • axillaires

      • thoraciques internes (au niveau mammaire)

      • intercostaux

      • médiatisnaux +++(par ordre de hauteur):




  • Dans le médiastin supérieur :

  1. Groupe médiastinal suprême 

  2. Groupes para trachéaux supérieurs (d & g) (dans le loge de Baréty)

  3. Groupe prévasculaire et rétrotrachéal 

  4. Groupes para trachéaux inf (g & d) (dans la loge de Baréty, au niveau de la carene)

  • Les ganglions aortiques :

  1. 5) Groupe sous aortique (sous la crosse aortique, au niveau de la fenetre aorto-pulmonaire)

  2. 6) Groupe para aortique

  • Dans le médiastin inférieur

  1. 7) Groupe sous carénaire

  2. 8) Groupe para oesophagien

  3. 9) Groupe du du ligt pulmonaire


Application :

  • Dans la classification TNM, la dénomination N2 correspond à l’atteinte des gg médiastinaux homolatéraux à la tumeur et/ou sous-carénaires ; la classification N3 désigne l’atteinte des gg médiastinaux ou hilaires controlatéraux et/ou l’atteinte sus claviculaire homo- et/ou controlatérale à la tumeur)




  • Adénomégalie physiologique : adénopathie avec une densité ou un centre graisseux, < 1cm et isolée est bénigne.




  • Une adénopathie sous claviculaire signe des métastases lymphonodales dont la présence aggrave le pronostic.

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