Bulletin d’adhésion





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titreBulletin d’adhésion
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Siège Social : C/O ATRIUM

1 , Impasse Oihana , ZA du Golf

64200 BASSUSSARY

Email : Info@ecuriepaysbasque.com
Bulletin d’adhésion

Nom Prénom :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse mail :

1ère partie (A conserver par l’association)
JE SOUSSIGNE né le

A

Demeurant à


Déclare solliciter mon adhésion à l’association Ecurie Pays Basque.

Je déclare avoir reçu un exemplaire des statuts (et éventuellement aussi du règlement intérieur ) de l’association, dont j’ai pu prendre connaissance. Je déclare m’engager à respecter toutes les obligations des membres de l’association qui y figurent. Je déclare avoir été également informé des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 qui règlemente le droit de communication dans le fichier des membres de l’association des données personnelles me concernant.
Fait et signé à Le :

(Signature de l’adhérent)



Bulletin d’adhésion

2ème partie (A conserver par l’adhérent)
JE SOUSSIGNE né le

A

Demeurant à

Joins à la présente demande d’adhésion à l’association Ecurie Pays Basque

Pour l'année

(Chèque uniquement)

Le paiement de la somme de

Fait à , Le

(Signature de l’adhérent)

Reçue la somme de le
(Signature du représentant de l’association)

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