BULLETIN D’ADHESION
RANDONNEES VERS SOI
NOM : Prénom : ________________
Mail (obligatoire):
Tél. mobile :
Contact personne à prévenir en cas d’urgence : Tél. :
Adhésion
Paiement de l’adhésion 10. 00 € (cochez la case correspondante)
◊ Espèces
◊ Chèque à l’ordre de RANDONNEES VERS SOI
(Nom prénom et date de naissance des adhérents au dos)
Carte annuelle (toutes les balades à la journée)
200 € par personne
160 € pour les étudiants < 24 ans, les demandeurs d'emploi et retraités (justificatif obligatoire)
◊ Espèces
◊ Chèque à l’ordre de RANDONNEES VERS SOI
(Nom prénom et date de naissance des adhérents au dos)
Assurance en Responsabilité Civile Obligatoire
N° de Police : ______________
Compagnie d’Assurance : _______________
Attestation Médicale de non contre- indication à la pratique de la randonnée pédestre (Merci de signaler à l’animateur tout tracas physique afin qu’il puisse prendre les mesures nécessaires)
Photos
Autorisation pour l’association Randonnées vers soi d’utiliser les photos prises au cours des randonnées (entourer la mention souhaitée)
◊ OUI ◊ NON
Date : Signature :
L'association régie par la loi 1901 enregistrée sous le N° 0343034252 à la préfecture de l'Hérault.
Adresse : Randonnées vers soi, 15 rue de l’impératrice, 34680 SAINT GEORGES D’ORQUES.
 
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