Bulletin d’inscription





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Natation – Water-polo – Gym Aquatique

Réservé au club

No

SECTION :

ANNEE :

CATEGORIE :



PHOTO


AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE
BULLETIN D’INSCRIPTION

A REMPLIR EN LETTRE MAJUSCULE


INFORMATIONS ADHERENT


NOM : .............................. PRENOM : .................................

DATE DE NAISSANCE : .. / .. / .... NATIONALITE : ..........................

(information obligatoire pour les compétiteurs FFN)
 FEMININ  MASCULIN

ADRESSE DE L’ADHERENT : ............................................

VILLE : ................................... CODE POSTAL : .....

ADRESSE E-MAIL (en majuscule) : ...........................................



COORDONNEES TELEPHONIQUES

Pour les majeurs

Pour les adhérents de moins de 18 ans

Portable :     
Fixe :      

Domicile :

Père :      

Mère :      

Travail :

Père  :      

Mère :      

Portable :

Père  :      

Mère :      



PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

Nom  : .................

Portable :      

Fixe  :      

Nom  : ...............

Portable :      

Fixe  :      

Nom  : .................

Portable :      

Fixe  :      



DISCIPLINE ET GROUPE


Réservé au club




ACTIVITE

GROUPE

JOUR et HEURE

WATER POLO







NATATION







AQUAFORME











PROBLEMES PARTICULIERS A NOUS INDIQUER



PROBLEMES DE SANTE OU AUTRES :

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Les informations nominatives recueillies sont traitées conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978. Tous les adhérents, ainsi que leur représentant légal s'ils sont mineurs, disposent en application de l'article 27 de cette loi, d'un droit d'accès ou de rectification aux données les concernant.

Si vous êtes chef d’entreprise, êtes-vous disposé à soutenir, sponsoriser le club ?

 OUI  NON

J’accepte de recevoir les offres des partenaires du CNLG

 OUI  NON

En tant que parents, êtes-vous disposé à apporter votre support au club ?

 OUI  NON


Pour les adhérents de moins de 18 ans, partie à remplir par le responsable légal :
Je soussigné(e)............................, autorise mon enfant,

à pratiquer les activités proposées par le club. J’autorise les responsables à faire intervenir les services d’urgence en cas de besoin.

Je déclare avoir pris connaissance du plan de sécurité.

Fait à Livry-Gargan, le … / 0 / ....
Signature précédée de la mention "Lu et Approuvé"

CLUB NAUTIQUE LIVRY-GARGAN

Centre Nautique Roger Lebas - 49 avenue du consul général Nordling - 93190 LIVRY-GARGAN

Téléphone : 01 43 30 36 26 Email : cnlivrygargan@wanadoo.fr site : http://cnlg93.e-monsite.com

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