Rapport de Mission Juillet 2001





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Ministère de l’Emploi et de la Solidarité

Ministère délégué à la santé





De la Psychiatrie
vers la Santé Mentale



. . . . . . . . . . . . .

Rapport de Mission – Juillet 2001

Dr Eric PIEL Dr Jean-Luc ROELANDT








“ Une utopie c’est un projet qui n’a pas encore été réalisé ”
Théodore Monod

“ A Paris on construit des maisons de fous pour faire croire à ceux qui n’y sont pas enfermés qu’ils ont encore la raison ”

Montaigne

Table des matières

Présentation de la mission

La lettre de mission “ Réflexion et prospective en santé mentale ” 6

Les modalités de travail 6

Les principes généraux qui ont guidé notre réflexion 9

Les axes concrets de changement que nous proposons 10

Un principe de base : la sectorisation psychiatrique 10

L’augmentation des demandes adressées à la psychiatrie 11

Une offre de soins importante mais mal répartie 12

1. Les structures de soins 12

1.1. Une prépondérance générale du secteur public 12

1.2. Des disparités départementales marquées dans l’offre de soins 14

2 La démographie professionnelle 15

2.1 Les psychiatres 15

2.2 Les infirmiers 18

2.3 Les psychologues 18

2.4 Capacités d’hospitalisation et densités en psychiatres 18

L’offre de prise en charge médico-sociale 19

1 Etat des lieux 19

2 Programmes et perspectives 21

2.1 Deux plans pluriannuels pour les personnes handicapées 21

2.2 Création de lieux ressource (guichet unique) 21

2.3 Plan d’amélioration des COTOREP 22

2.4 Plan Handiscol 22

2.5 Convention AGEFIPH 22

2.6 Le projet de réforme de la loi 1975 23

3 La question du handicap psychique 23

Des droits spécifiques pour les personnes atteintes de troubles mentaux 24

1. La loi du 27 juin 1990 24

2 Les limites de la Loi 25

Le constat 26

1. Les usagers réclament le respect de leurs droits 26

2. Les familles et les proches appellent à un nouveau partenariat global 28

3 L’image de la psychiatrie porte le poids de la stigmatisation et de l’exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux 30

Les propositions 31

Assurer la représentativité réelle des usagers, à tous les niveaux du système de soins 31

Promouvoir les droits des usagers en santé mentale 31

Lutter contre la stigmatisation et l’exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux 32

Le constat 33

1. La planification est complexe, les outils d’aide à la décision sont inadaptés 33

1.1 Une planification complexe 33

1.2 Des outils de planification inadaptés 34

2. La politique de sectorisation psychiatrique n’a pas été menée à son terme 34

3. Le système de soins psychiatriques fonctionne à plusieurs vitesses 36

3.1 Une offre libérale pour les classes moyennes et aisées 36

3.2 Une offre publique plus orientée les catégories moins aisées, les pauvres et les démunis 37

3.3 Une prise en charge sociale des souffrances psychiques des « exclus » 37

4. Des erreurs politiques dans la gestion de la sectorisation psychiatrique 38

5. Une loi d’obligation de soins obsolète 38

6. Une opposition entre logique de soins et logique pénale. 39

6.1 Les limites de l’organisation actuelle 41

6.2. Les soins psychiatriques pour les détenus en prison 41

6.3. Les soins psychiatriques pour détenus dans les Unités pour Malades Difficiles 42

6.4. Les soins psychiatriques pour les détenus dans les services d’hospitalisation de secteur 42

6.5. La question de l’irresponsabilité pénale 42

Les propositions 44

Mettre en cohérence les différents niveaux de planification 44

Définir des outils d’aide à la décision adaptés 44

Mener la politique de sectorisation à son terme : passer de la psychiatrie à la santé mentale 46

1. Maintenir le principe de la sectorisation psychiatrique et le mener à son terme sur tout le territoire national 46

2. Créer, par bassin de santé ou territoire pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP) articulé à un réseau territorial de santé mentale (RTSM). 47

Le Service Territorial de psychiatrie (STP) 47

Le Réseau Territorial de Santé Mentale (RTSM) 51

Accompagner la mutation par des mesures adaptées 56

1. Répartir les personnels entre l’hospitalisation temps plein d’une part, les soins ambulatoires et d’insertion d’autre part, selon une proportion de 40/60. 56

2. Prévoir un moratoire sur les projets d’investissements lourds sur les sites des anciens CHS 56

3. Implanter toutes les structures de soins gérées par le STP, dans la zone géographique desservie par chaque secteur 56

4. Prévoir impérativement un moratoire sur les projets de remplacement des services de psychiatrie par des structures médico-sociales et sociales sur site. 56

5 Prévoir, après une période de transition, l’arrêt des admissions dans les sites des hôpitaux spécialisés 57

Réformer les modalités de l’obligation de soins psychiatriques 57

1. Instaurer une loi déspécifiée pour l'obligation de soins psychiatriques 57

2 Mettre en place une nouvelle organisation de l’obligation de soin 58

Proposer une organisation des soins aux personnes sous main de justice qui articule logique de soins et logique pénale 62

1. Réorganiser les soins ambulatoires dans les établissements pénitentiaires. 62

2. Réformer les modalités d’organisation de l’hospitalisation des personnes placées sous main de justice nécessitant des soins psychiatriques : les UHSI-Psy. 62

3. Favoriser la réinsertion des personnes détenues nécessitant des soins spécialisés de longue durée 64

4. Elaborer les soins dans les établissements pénitentiaires et dans les UHSI-Psy de manière intersectorielle, par bassin de santé. 64

5. Régler le problème de l’expertise psychiatrique pour les personnes détenues 65

Le constat 67

1. Des formations inadaptées aux évolutions sociales et aux pratiques 67

1.1Les psychiatres 68

1.2Les psychologues cliniciens 69

1.3Les infirmiers 69

1.4Les travailleurs sociaux 69

1.5Les médecins généralistes. 70

1.6Les personnels de direction 70

2. Une pratique de recherche inféodée et non coordonnée 70

3. Une multitude de statuts pour les praticiens hospitaliers 71

4. Une répartition professionnelle inadaptée aux besoins des populations 71

4.1 Les psychiatres 71

4.2. Les infirmiers 72

Les propositions 73

1. Adapter les formations professionnelles aux évolutions sociales et aux pratiques de terrain 73

1.1 Les psychiatres. 73

1.2. Les psychologues cliniciens 73

1.3. Les infirmiers 74

1.4les travailleurs sociaux 74

1.5 Les ergothérapeutes. Les psychomotriciens. 75

1.6Les professionnels issus d’autres formations en sciences humaines. 75

1.7Les secrétaires médicales. 75

1.8Les médecins généralistes 75

1.9Les personnnels de direction 75

1.10Les familles d’accueil 76

1.11Pour tous 76

2. Structurer la recherche en santé mentale au niveau régional 76

2.1. La recherche clinique 77

2.2La recherche pharmacologique 77

3. Un statut unique pour les praticiens hospitaliers 78

4. Une meilleure répartition des professionnels sur le territoire national 79

4.1 La gestion des carrières des psychiatres publics. 79

4.2 Les infirmiers, les psychologues et les travailleurs sociaux 80

4.3 Les personnels administratifs 80

4.4 Conséquences sur la répartition public / privé 80

Le constat 81

1. La dispersion des structures et des organisations sociales 81

Les propositions 85

Apprendre à travailler en réseau entre professionnels des différents champs 85

Rapprocher les cultures professionnelles 85

Quelques réflexions très provisoires 86

Conclusion : Les Politiques

Une loi cadre 93

Présentation de la mission
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