Suivi de grossesse et violences faites aux femmes





télécharger 165.58 Kb.
titreSuivi de grossesse et violences faites aux femmes
page1/4
date de publication19.05.2017
taille165.58 Kb.
typeDocumentos
d.20-bal.com > loi > Documentos
  1   2   3   4
Tiphaine Loiseaux

Tuteur : Jean-Loup Lemoine

Stage n°5 en planning familial (Dr Vassal) de novembre à avril 2012


RSCA n°6


Suivi de grossesse et violences faites aux femmes

Récit :

Au cours de mon SASPAS je passe une journée par semaine au planning familial de Noisy le Sec, supervisée par le Dr Vassal. Une grande partie des femmes qui consultent là bas sont socialement défavorisées et souvent victimes de conflits conjugaux plus ou moins violents. Elles viennent chercher des informations médicales mais surtout une écoute humaine et des conseils. Ca n’a pourtant pas l’air d’être la demande de Mme T., 30 ans, qui consulte pour le suivi de sa quatrième grossesse. Elle est originaire du Mali, en France depuis plus de 20 ans, et travaille comme aide ménagère. Ses trois premiers enfants sont suivis à la PMI qui partage les locaux du planning familial et sont en bonne santé. Lors de la première consultation, Mme T. se montre assez agressive avec l’équipe d’accueil, irritable face à ses enfants, et très distante avec moi. La consultation se borne à la prescription de l’échographie de datation et aux simples mesures médicales. Je tente de me renseigner sur son mode de vie, ses conditions de travail et l’ambiance à la maison, mais obtiens pour seules réponses un claquement de langue ou un « tout va bien ». Lors des consultations suivantes l’ambiance se détend, Mme T. se montre moins agressive, presque souriante. Je continue mes questions sur sa vie familiale, mais récolte toujours les mêmes non-réponses. Mme. T. revient de plus en plus souvent : au lieu de venir tous les mois comme prévu dans le suivi de sa grossesse qui se déroule bien, elle vient toutes les deux semaines, puis tous les lundis. Chaque consultation se déroule à l’identique, avec des moments de silence, des sourires et des questions sans réponse. Sensibilisée au risque de maltraitance par une journée passée avec l’Observatoire des Violences faites aux Femmes dans le 93, je commence à m’inquiéter pour cette femme qui ne précise jamais ce qu’elle vient chercher, et refuse mon aide lorsque je la propose. J’essaie plusieurs techniques pour en savoir plus : le silence attentif, les questions vagues (« comment ça se passe à la maison ? Est ce que le père des enfants vous aide ?»), les points d’accroche médicaux (pas de signe de traumatisme, de coups ou de blessures, pas de crainte de l’examen, pas de signe d’excision, pas d’anomalie physique lors de la grossesse…), les questions plus directes (« avez-vous déjà été frappée ? ») mais tout va toujours très bien. L’équipe d’accueil qui voit aussi Mme T. pour le suivi de ses enfants la considère comme une femme assez simple sans beaucoup de ressources intellectuelles, et s’inquiète beaucoup pour elle malgré l’agressivité dont elle a pu faire preuve à leur égard. Je partage moi aussi ces inquiétudes et reste persuadée que Mme T. est ou a été victime de violences. Ce ressenti n’étant fondé que sur des impressions, je reste démunie quand à la conduite à adopter pour aider cette patiente : elle nous demande visiblement de l’aide, étant présente toutes les semaines à la consultation sans nécessité physique, mais sans jamais l’expliciter ni saisir les perches tendues. Les autres intervenants n’ont pas plus de succès que moi. Nous en parlons souvent en équipe, sans autre solution que continuer à être présentes et attentives.

Pendant son 5ème mois de grossesse, et alors que le bilan de début de grossesse est revenu normal, le poids et la tension également, la BU de Mme T. montre une glycosurie à deux croix. Je croix me souvenir que la grossesse induit une glycosurie physiologique, mais ne sais pas que faire de ces deux croix… Le rendez vous pour dépistage du diabète gestationnel est déjà pris pour deux semaines plus tard. Dois-je l’avancer ? Refaire une glycémie à jeun en attendant ? Une HbA1c ? Un ECBU ? Beaucoup plus préoccupée au cours de cette consultation par mon idée de maltraitance que par la BU je considère le problème comme secondaire et décide d’attendre. Mme T. revient la semaine suivante, sa BU est négative au glucose. Mais je reste sans idée précise sur les conséquences des BU chez la femme enceinte.

Un autre problème s’est posé lors du suivi de cette grossesse : Mme T. se plaint souvent de fatigue. Elle a déjà trois enfants en bas âge dont elle s’occupe quasiment seule, et travaille comme aide ménagère. Mme T. ne me demande jamais rien, mais je me suis posée la question de lui proposer un arrêt de travail. Devant l’absence de complication de la grossesse je me suis abstenue, mais proposer ou accepter une demande d’arrêt de travail est une question que je me pose souvent lors d’un suivi de grossesse.

Axes d’étude

  • Les bandelettes urinaires au cours de la grossesse : elles sont obligatoires une fois par mois, mais quelles sont leurs objectifs, et quelle conduite tenir devant une anomalie ?

  • Maltraitance aux femmes : beaucoup de choses dans le comportement de Mme T. évoquaient une femme victime de violences. Sur quels arguments se baser pour suspecter de telles violences, quelle attitude adopter pour aider ces femmes ?

  • Arrêts de travail pendant la grossesse : quelle législation ? quand est-ce légitime de les proposer ?

Première partie : les bandelettes urinaires au cours de la grossesse

Le suivi mensuel d’une femme enceinte dont la grossesse n’est pas à risque comporte tous les mois de manière médico-légale entre autres le poids, la tension, et une bandelette urinaire. Que faire en cas d’anomalie à la BU ?

1/ Conduite à tenir en cas de glycosurie isolée

La glycosurie est physiologique au cours de la grossesse par abaissement du seuil rénal. Lorsqu’elle dépasse une croix à la bandelette, elle peut être évocatrice de diabète. En pratique, une glycosurie supérieure à deux croix demande à être recontrôlée en vérifiant les conditions de réalisation : toilette avant miction, pas d’application de crème… Si elle est toujours positive on se pose la question d’un diabète : type 1 ou 2 avant 24SA, gestationnel après cette date. On recherchera alors une glycémie à jeun positive (avant 24SA) ou un test d’hyperglycémie provoqué par la méthode OMS : 75g de glucose puis glycémie à une heure et deux heures.

La bandelette urinaire n’est pas un bon examen de dépistage du diabète pendant la grossesse. Celui-ci est fait l’objet de recommandations précises. Lors de la première consultation, le bilan initial de la femme enceinte comprend une glycémie à jeun afin de vérifier l’absence de diabète type 1 ou 2 pré-existant. A partir de 24SA on recherche un diabète gestationnel (grade B) par la méthode OMS : 75g de glucose puis glycémie à une heure et deux heures. Le seuil de positivité de ce test est de 1,80 g/l (10,0 mmol/l) à une heure et/ou glycémie 2 heures après la charge 1,53 g/l (8,5 mmol/l). En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n’y a pas d’arguments pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique. Chez les femmes ayant des facteurs de risque qui n’ont pas eu de dépistage du DG, celui-ci peut être fait au 3e trimestre, au minimum par une glycémie à jeun. La mise en évidence de biométries fœtales supérieures au 97e percentile ou d’un hydramnios chez une femme sans facteurs de risque doit faire rechercher un DG (accord professionnel).

2/ Conduite à tenir en cas de protéinurie

Si elle n’est pas due à une mauvaise réalisation de la BU (vérifier les conditions de réalisation, toilette, absence de crème, avant de s’alarmer) la protéinurie évoque un syndrome néphrotique. Celui-ci peut s’intégrer dans la pré-éclampsie.

Pour rappel, la pré-éclampsie regroupe une HTA sévère (Pression artérielle systolique (PAS) ≥ 160 mm Hg et Pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 110 mm Hg), un ou plusieurs signes fonctionnels : céphalées violentes, phosphènes, acouphènes, réflexes ostéotendineux vifs voire polycinétiques, douleurs épigastriques en barre, et un syndrome néphrotique rapidement évolutif : œdèmes massifs, prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours), oligurie, protéinurie massive. La principale complication de la pré-éclampsie est l’éclampsie, crise convulsive généralisée tonico-clonique.

Devant une protéinurie sans signe clinique évoquant une pré-éclampsie, il convient de réaliser un ECBU, une recherche d’albuminurie avec protéinurie des 24h. En cas de protéinurie confirmée par ces examens on adresse rapidement au spécialiste.
3/ Conduite à tenir en cas de leucocyturie ou nitrites

La présence de leucocytes à la BU doit faire évoquer une bactériurie asymptomatique, une cystite ou une infection urinaire haute. Dans tous les cas, l’absence de signes cliniques doit être recherchée : pollakyurie, prurit, douleur lombaire, fièvre. La pollakyurie et la douleur lombaire sont souvent difficiles à évaluer au cours d’une grossesse, ces signes s’accentuant souvent de manière physiologique avec le terme. On recherchera aussi la présence de signes de mycose génitale comme diagnostic différentiel. Devant une BU positive à leucocytes sans signe clinique, on réalisera un ECBU.

Que faire devant une bactériurie asymptomatique ? On la définit par la persistance, à 2 ECBU distincts, d’une bactériurie supérieure ou égale à 105/mL et l’absence de signes fonctionnels. La fréquence de la bactériurie asymptomatique augmente avec le terme de la grossesse : elle est de 0,8 % à 12 semaines d’aménorrhée et de 1,93 % en fin de grossesse avec un maximum à 16 semaines d’aménorrhée. La bactériurie asymptomatique non traitée se complique, dans 40 % des cas, de pyélonéphrite aiguë et seulement dans 2,3 % des cas quand elle est traitée ; le traitement des bactériuries asymptomatiques ne modifie pas la survenue des cystites. Le traitement se base sur une monothérapie par voie orale amoxicilline ou amoxicilline+acide clavulanique, ou C3G si résistance : céfixime (Oroken®). Les quinolones (et pas les fluoroquinolones qui sont contre-indiquées) peuvent être utilisées au 2e trimestre en cas d’impossibilité des traitements précédents : nitrofurantoïne (Furadantine®) pendant 10 jours. Un ECBU de contrôle doit être réalisé dans les 15 jours. La surveillance peut se poursuivre par la réalisation bihebdomadaire de bandelettes urinaires.

On réalisera mensuellement un ECBU lors de la grossesse  en cas d’antécédent d'infection urinaire , d’uropathie préexistante, de diabète. Dans les autres cas une BU suffit.
4/ Conduite à tenir en cas d’hématurie

L’hématurie peut être en lien avec plusieurs pathologies nécessitant une prise en charge urgente :

  • MAP : Menace d’Accouchement Prématurée, définie par la présence de contractions régulières et la modification du col qui se dilate et se raccourcit

  • Placenta Praevia : le diagnostic se porte à l’échographie, il est souvent connu et contre indique formellement le TV

  • Hématome rétroplacentaire : douleur abdominale aigue intense, métrorragies, abdomen tendu augmenté de volume, signes de souffrance in utéro

  • Traumatisme abdominal

  • Infection urinaire basse ou haute

  • Colique néphrétique : douleur intense abdominale ou lombaire

En cas d’hématurie associée à un signe évocateur d’une de ces pathologies l’hématurie est en général macroscopique et on enverra la patiente rapidement aux urgences sans se poser plus de question.

Devant une hématurie totalement isolée, on recherchera des signes cliniques passés inaperçus et évocateurs de traumatisme abdominal : hématomes, douleur, contexte de maltraitance. Un ECBU de contrôle permettra de chercher des traces d’infection urinaire responsable de l’hématurie.

En l’absence de diagnostic d’urgence, sans signe infectieux ni de traumatisme, on ne fera rien de plus concernant l’hématurie. Contrôler plus régulièrement la BU peut être intéressant.

Conclusion :

En conclusion, bien qu’obligatoire au cours du suivi de grossesse, la BU n’a d’utilité que rapportée dans son contexte. Une leucocyturie doit faire évoquer une bactériurie asymptomatique et poursuivre les explorations par un ECBU, une glycosurie peut être physiologique ou évoquer un diabète, une protéinurie en dehors du cadre du syndrome néphrotique peut être explorée par la recherche d’albuminurie, une hématurie microscopique est rarement en lien avec un diagnostic obstétrical précis et doit faire rechercher un traumatisme abdominal ou une infection urinaire.

Pour Mme T. la présence de glycosurie aurait du me faire avancer la recherche de diabète et réaliser un ECBU.

Deuxième partie : les maltraitances aux femmes

Les violences liées au genre recouvrent une multiplicité de réalités, selon la nature de l’agression et selon la relation avec l’agresseur (elles peuvent être intrafamiliales, conjugales, mais aussi civiles, communautaires ou même étatiques). Le site de Médecins du Monde en donne une définition complexe :

  • Violences physiques et sexuelles : elles entraînent de graves conséquences individuelles, sanitaires, psychologiques et sociales : la victime est souvent mise au ban de la société. Dans les zones de conflit, la violence sexuelle contre les populations civiles est une arme de guerre.

  • Violences morales et psychologiques : actes nuisibles à la santé mentale et affective d’un individu. Un abus de pouvoir et de contrôle sur la personne. Des violences souvent peu visibles lorsque non accompagnées d’agressions physiques.

  • Violences socio-économiques : pratiques et lois discriminatoires limitant l’autonomie financière, les droits civiques, à la santé, à l’éducation ou au travail.

  • Traite des êtres humains en vue d’une exploitation sexuelle, de travail ou de mendicité forcée, de trafic d’organes.

  • Pratiques traditionnelles préjudiciables : pratiques touchant à l’état physique et mental ou à l’intégrité corporelle : crimes d’honneur, mariages forcés, mutilations sexuelles, sélection pré- et postnatale, etc.

1/ Epidémiologie

La prévalence des violences faite aux femmes est difficile à évaluer, sous diagnostiquée et trop souvent cachée. Les violences faites aux femmes sont très peu dépistées. Seuls quelques centres de planification familiale ont mis au point un questionnaire systématique à ce sujet. Les freins au dépistage peuvent être l'ignorance des véritables causes de la violence, de ses effets et des mécanismes de sa reproduction. Cet état de fait est aggravé par les fausses représentations sur les violences et par des stéréotypes sexistes, qui font de la violence une fatalité, de l'homme un prédateur et de la femme un objet de consommation et d'instrumentalisation. L’OMS et plusieurs autres institutions recensent le plus précisément possible les victimes de ces violences.

Les chiffres sont terrifiants. Une femme sur trois dans le monde a été victime de violence : battue, contrainte d’avoir des rapports sexuels, ou a subi d’autres formes de sévices au cours de sa vie.

Les violences sexuelles sont fréquentes, suivant les études et les pays elles toucheraient entre 20 et 30 % des personnes au cours de leur vie. En France 16% des femmes ont subis des viols ou des tentatives de viols dans leur vie, dont 59% avant 18 ans. Près de 50% des violences sexuelles sont commises sur des filles de moins de 16 ans. La première expérience sexuelle est forcée pour 3 à 24% des femmes suivant les pays, et le pourcentage est encore plus élevé parmi les filles de moins de 15 ans. Les violences sexuelles touchent de nombreuses femmes handicapées. Une étude canadienne ancienne a montré que 40% des femmes ayant un handicap physique vivront au moins une agression sexuelle au cours de leur vie. De 39 à 68 % des femmes présentant une déficience intellectuelle seront victimes d’au moins une agression sexuelle avant l’âge de 18 ans. Dans l'immense majorité des cas, les agresseurs restent impunis, quels que soient les pays. En France seulement 10% des viols (12 000 sur 120 000) font l'objet d'une plainte, 3% font l'objet d'un jugement et 1% d'une condamnation (1 200 sur 120 000)

Les crimes d’honneur (violences commises dans le monde par des maris, des pères ou des frères sur leurs femmes, filles ou sœurs afin de préserver « l’honneur» de la famille ou de la communauté) ou mariages forcés sont encore très présents. Dans le monde plus de 60 millions de filles sont mariées avant l'âge de 18 ans. Le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) a estimé à 5 000 le nombre de femmes victimes de « crimes d’honneur » chaque année dans le monde.

Une étude menée par l’OMS auprès de 24 000 femmes révèle que la violence conjugale touche 15% à 70% des femmes selon les sites. La prévalence varie entre 23 % et 49 % pour la majorité des lieux étudiés. Plus les inégalités sont grandes entre les hommes et les femmes, plus la prévalence des violences physiques est élevée. La prévalence de la violence sexuelle commise par un partenaire intime au cours de la vie d’une femme oscille entre 6 % et 59 %. Plusieurs études conduites dans différents pays en développement indiquent que la violence physique durant la grossesse oscille entre 4 % et 32 %, et que la prévalence de la violence physique durant la grossesse, de sa forme modérée à sa forme extrême est d’environ 13 %. Parmi les femmes en âge de procréer, la violence constitue dans le monde une cause de décès aussi fréquente que le cancer. Selon Amnesty, en 2008 en France, 156 femmes sont décédées victimes de leur compagnon ou ex-compagnon, soit 1 décès tous les 2,5 jours. L'enquête ENVEFF (enquête nationale sur les violences faites aux femmes) a été faite en 2000, sur un échantillon de 6 970 femmes âgées de 20 à 59 ans, résidant en France métropolitaine. Elle montre que 10% des femmes ont été victimes de violences conjugales dans les 12 mois précédant l'enquête. L'enquête sur les comportements sexistes et les violences envers les jeunes filles (CSVF) de Seine-Saint-Denis en 2007 confirme que les femmes les plus jeunes (18-21 ans) subissent plus de violences, elles sont 25% a avoir subi des violences conjugales.
La prostitution, la traite des êtres humains et le tourisme sexuel sont en augmentation. Les femmes et les filles représentent 80% du chiffre estimé de 800 000 personnes victimes de trafic transfrontalier chaque année, la majorité d'entre elles à des fins d'exploitation sexuelle ou de servitude domestique. En Europe une étude montre que 60% des femmes victimes de trafic avaient subi des violences physiques et/ou sexuelles avant la traite. De même la majorité des personnes prostituées ont subi depuis la petite enfance des violences avec des maltraitances graves dont des agressions sexuelles pour 55 à 90% d'entres elles (63% avec en moyenne avec 4 auteurs de violences pour chaque enfant dans l'étude de Melissa Farley publiée en 2003, faite dans 9 pays sur 854 personnes prostituées). La majorité des situations prostitutionnelles débutent avant 18 ans (en moyenne entre 13 et 14 ans). Les femmes et les filles prostituées subissent des violences graves, fréquentes et répétées. Melissa Farley rapporte que 71% d'entre elles ont subis des violences physiques avec dommages corporels (commis par les clients et les proxénètes), 63% ont subi des viols, 64% ont été menacées avec des armes, 75% ont été en situation de sans-domicile-fixe (SDF) pendant leur parcours12.
Le harcèlement sexuel se produit sur les lieux de travail, à l'école, dans la rue et les espaces publics. Dans les pays de l'Union européenne, 40 à 50% des femmes subissent des avances sexuelles non désirées ou des agressions sexuelles.
Les violences faites aux femmes lors de conflits armés font partie de stratégies de guerre, particulièrement les violences sexuelles avec l'utilisation fréquente du viol comme arme de guerre, de terreur et de répression. Les viols sont reconnus comme crimes de guerre et ils ont été reconnus comme crimes contre l'humanité par le Tribunal pénal international pour l'ex-Yougoslavie (TPIY) et le Tribunal pénal international pour le Rwanda (TPR). Lors de la guerre en Bosnie 20 000 à 50 000 femmes auraient été violées entre 1992 et 1995. Et lors du génocide rwandais 250 000 à 500 000 femmes auraient été violées. En Sierra Léone, 50 000 à 64 000 femmes et filles vivant dans des camps de personnes déplacées à l'intérieur de leur pays ont été sexuellement agressées par les combattants entre 1991 et 2001. Dans l'est de la République Démocratique du Congo, au moins 200 000 cas de violences sexuelles ont été enregistrés depuis 1996. Plus récemment, à Conakry en Guinée, lors du massacre du 28 septembre 2009 qui a fait plus de 150 morts, plus de 40 femmes ont été violées en public par les forces de sécurité gouvernementales.
Les mutilations sexuelles sont toujours très présentes. En Afrique, on estime actuellement à 92 millions le nombre de jeunes filles âgées de plus de 10 ans ayant subit une excision et cette pratique y menacerait environ trois millions de jeunes filles chaque année, soit environ 5500 par jour, d’après les chiffres de l’UNICEF de 2006. Ces mutilations sont majoritairement pratiquées en Afrique de l’est, de l’ouest et du nord-est, mais également dans certains pays d’Asie et du Moyen Orient ainsi que dans certaines communautés d’immigrants en Amérique du nord et en Europe. Cela porte l’estimation du nombre de femmes vivant actuellement dans le monde avec les séquelles de ces mutilations sexuelles au chiffre de 100 à 140 millions.

Les coûts de la violence à l'égard des femmes et des filles (incluant les dépenses de santé, les aides sociales, les dépenses de police et de justice, l'absentéisme et les pertes de revenus et de production, etc.) sont dans la plupart des pays évalués entre un et plusieurs milliards d'euros.
La dernière enquête à ce sujet en France est l’Enquête Nationale sur les Violences à l’encontre des Femmes (ENVEFF) en 2001 :
  1   2   3   4

similaire:

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconPériodiquement la question des Droits des Femmes revient. Tantôt...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconDiscours de Ségolène neuville, Secrétaire d’État chargée des Personnes...
«silence» du domicile que ces violences sont subies. Et nous savons bien que la dénonciation de ces violences peut entraîner la perte...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconGrossesse et périnatalité chez les femmes maghrébines (Actes des...
«petites» associations de femmes fêtent le centenaire de la loi 1901 (dossier), in : ‘Regards/Femmes d’Ici et d’Ailleurs’, 93, octobre,...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconL e Courrier de la Marche Mondiale des Femmes contre les Violences et la Pauvreté

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconPremiers thèmes abordés – hébergement des femmes victimes de violences,...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconQuestion Histoire – Sujet d’étude
Soit en exerçant des menaces ou tout acte d'intimidation à l'encontre des personnels médicaux et non médicaux travaillant dans ces...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes icon4. Liberté et Maîtrise de la vie (Séance du 28/05/2002)
«détresse», et d’un autre côté, pour «risque médical» : l’interruption de grossesse est possible pendant toute la durée de la grossesse,...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconForum asiatique des parlementaires sur la population et le développement (afppd)
«une société où brillent les femmes», dans le but d’intensifier les efforts de tous les pays pour pendre des mesures visant à éliminer...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconL'Assemblée nationale et le Sénat ont délibéré
...

Suivi de grossesse et violences faites aux femmes iconUniversité Paris Diderot Thème général «Violences et société» Axe...
«un ensemble d'instruments garantissant un niveau élevé de respect de la législation, notamment dans les pme et dans les secteurs...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
d.20-bal.com