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N° 1776
______
ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 28 juillet 2004.
RAPPORT D'INFORMATION
déposé en application de l'article 145 du Règlement
PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,

FAMILIALES ET SOCIALES
Sur les établissements et services sociaux et médico-sociaux et présenté par M. Pierre MORANGE,
Député.
___
INTRODUCTION 7
I.- LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL : UNE TENTATIVE DE DÉFINITION 9
A. QUELLES ACTIONS, QUELLES STRUCTURES ? 9
1. Les institutions sociales et médico-sociales 9
2. Les établissements et services sociaux et médico-sociaux 11
B. LA LOI DU 2 JANVIER 2002 RÉNOVANT L'ACTION SOCIALE ET MÉDICO-SOCIALE 18
II.- L'ENFANCE ET L'ADOLESCENCE EN DIFFICULTÉ SOCIALE : UNE SITUATION AGGRAVÉE 23
A. LES INTERVENTIONS ADMINISTRATIVES 23
1. L'accueil des nouveaux-nés et des femmes enceintes 23
2. L'accueil des enfants confiés au service 23
3. Les services de prévention 24
B. LES INTERVENTIONS JUDICIAIRES 24
III.- LA LUTTE CONTRE LA DÉTRESSE SOCIALE : LES CENTRES D'HÉBERGEMENT ET DE RÉINSERTION SOCIALE 27
A. L'ORIGINE DES CENTRES D'HÉBERGEMENT ET DE RÉINSERTION SOCIALE 27
B. LE RÔLE DES CHRS 27
1. Les prestations servies par les CHRS 27
2. Les populations concernées 29
IV.- LE HANDICAP : LES PERSPECTIVES DE LA RÉFORME EN COURS 31
A. L'ENFANCE HANDICAPÉE 31
B. LES ADULTES HANDICAPÉS 40
1. L'accueil des adultes handicapés 40
2. L'accessibilité : une problématique en pleine évolution 43
V.- LA VIEILLESSE : DES PROGRÈS À CONFIRMER 45
A. LES ÉTABLISSEMENTS 46
B. LE MAINTIEN À DOMICILE 47
VI.- LA DÉPENDANCE : UNE MALADIE DES TEMPS MODERNES ? 51
A. LA DÉPENDANCE : QUELLE DÉFINITION ? 51
B. QUELLE POPULATION ? 53
C. LES OUTILS DE L'ÉVALUATION DU NIVEAU DE DÉPENDANCE 57
D. LE TRAITEMENT SOCIAL DE LA DÉPENDANCE : DE L'HOSPICE À L'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE 60
1. L'allocation compensatrice pour tierce personne 62
2. La prestation spécifique dépendance 63
3. L'allocation personnalisée d'autonomie 64
4. La question du critère de l'âge pour la compensation de la dépendance 66
5. La prestation de compensation du handicap : la fin du critère de l'âge ? 68
VII.- LES PERSONNELS DES SERVICES D'AIDE À DOMICILE ET DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX : DES RÉFORMES À POURSUIVRE 73
A. L'ÉTAT DES LIEUX 73
B. LES APPORTS DE LA LOI DU 2 JANVIER 2002 RÉNOVANT L'ACTION SOCIALE ET MÉDICO-SOCIALE 74
C. LE PROJET DE DIRECTIVE EUROPÉENNE 75
D. LA LOI DU 30 JUIN 2004 RELATIVE À LA SOLIDARITÉ POUR L'AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES HANDICAPÉES 76
VIII.- LA RÉNOVATION DU SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL : UNE RÉFORME ABOUTIE ? 79
A. L'AFFIRMATION DU CARACTÈRE DE SERVICE PUBLIC DE L'ACTION MÉDICO-SOCIALE 80
B. LE RENFORCEMENT DU RÔLE DES COMITÉS RÉGIONAUX DE L'ORGANISATION SANITAIRE ET SOCIALE (CROSS) 82
C. LA MISE EN PLACE DE SCHÉMAS OPPOSABLES 84
D. LA RÉFORME DE LA CHAÎNE AUTORISATION-HABILITATION-TARIFICATION 84
E. LA CRÉATION D'UN VÉRITABLE RÉGIME D'ÉVALUATION ET D'ACCRÉDITATION 86
F. LA TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS POUR PERSONNES ÂGÉES 87
G. LA RECONNAISSANCE PAR LA LOI DES STRUCTURES D'ACCUEIL NON TRADITIONNELLES « LIEUX DE VIE ET LIEU D'ACCUEIL » ET DU STATUT DES FOYERS À DOUBLE TARIFICATION (FDT) 87
H. LA PROTECTION DES SALARIÉS 88
CONCLUSION 89
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION D'INFORMATION 89
CONTRIBUTION PRÉSENTÉE PAR LES MEMBRES DE LA MISSION D'INFORMATION APPARTENANT AU GROUPE SOCIALISTE 95
TRAVAUX DE LA COMMISSION 97
ANNEXES 101
COMPOSITION DE LA MISSION D'INFORMATION 101
LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LA MISSION D'INFORMATION 103
PROPOSITIONS DU RAPPORT DE M. MICHEL DEBOUT SUR LA MALTRAITANCE 109
RECOMMANDATIONS DE LA COMMISSION D'ENQUÊTE DU SÉNAT SUR LA MALTRAITANCE ENVERS LES PERSONNES HANDICAPÉES 111
INTRODUCTION
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale a décidé, le 29 avril 2003, de constituer une mission d'information sur les établissements sociaux et médico-sociaux
La mission a procédé à quarante-cinq auditions ; elle s'est efforcée de dresser un bilan de la loi du 2 janvier 2002 et d'accompagner les perspectives ouvertes par la réforme de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées.
Cependant, le champ d'application du secteur social et médico-social excède le seul champ du handicap. Consciente de cette réalité, la mission d'information a souhaité rencontrer les acteurs concernés par le vieillissement, la dépendance dans toutes ses dimensions, la protection de l'enfance et de la jeunesse en danger ainsi que les publics en situation de précarité.
Le secteur social et médico-social regroupe de nombreux établissements et services : plus de 24 500 établissements, 1,05 million de lits ou places, plus de 400 000 salariés. Il s'agit d'un secteur qui concerne tous les âges de la vie, de la petite enfance au plus grand âge. Les financements publics qui lui sont consacrés s'élèvent à 84 milliards : 42 milliards par l'assurance maladie, 33 milliards par les départements et 9 milliards par l'État.
Depuis quatre ans, le secteur social et médico-social est engagé dans un mouvement de réforme et d'adaptation sans précédent depuis la promulgation des deux lois du 30 juin 1975 respectivement relatives aux personnes handicapées et aux structures sociales et médico-sociales.
Par ordre chronologique peuvent être citées :
- la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, modifiée par la loi n° 2003-77 du 1er avril 2003 portant modification de la loi précédente ;
- la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, qui réforme la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales ;
- la loi n° 2004-626 du 30 Juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ;
- le projet de loi, en cours de navette au Parlement, relatif à l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui réforme la loi n° 75-534 d'orientation en faveur des personnes handicapées ;
- le projet de loi, en cours de navette au Parlement, relatif aux libertés et aux responsabilités locales, qui approfondit l'œuvre de décentralisation commencée en 1981.
Le présent rapport s'attache en premier lieu à définir les contours du secteur social et médico-social ainsi que les principaux apports de la loi du 2 janvier 2002. Il s'efforce ensuite de rendre compte du champ d'activité du secteur :
- l'enfance et l'adolescence en difficulté sociale ;
- la lutte contre la détresse sociale à travers les centres d'hébergement et de réinsertion sociale ;
- le handicap ;
- la vieillesse ;
- la question de la dépendance ;
- les personnels des services d'aide à domicile et des établissements sociaux et médico-sociaux ;
- les perspectives de la rénovation et de l'adaptation du secteur.
Enfin, la mission d'information présente, en conclusion, des recommandations.
I.- LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL :

UNE TENTATIVE DE DÉFINITION
A. QUELLES ACTIONS, QUELLES STRUCTURES ?
Il y a lieu d'interroger la réalité recouverte par le vocable « secteur social et médico-social ». S'agit-il des populations susceptibles de bénéficier de prestations par le truchement parfois combiné de l'aide sociale et de l'assurance maladie ? S'agit-il d'un maillage territorial, plus ou moins coordonné, d'actions conduites par des intervenants au sein de structures, d'établissements ou de services ?
Devant une telle gageure, il n'est pas inutile de se référer à l'ouvrage d'un des pères fondateur en ce domaine qu'est M. Amédée Thévenet (1) qui indique qu'il s'agit en la matière de : « soutenir, aider, héberger les personnes en difficulté familiale, sociales, physiques, sensorielles ou mentale. Il existe des services intervenant à leur domicile et des établissements, c'est-à-dire « des toits et des murs » pour héberger (personnes âgées...), rééduquer (déficients intellectuels), accueillir (enfants en difficulté), protéger et insérer socialement (personnes en situation d'exclusion). Plus de un million de personnes bénéficient en France de tels équipements. Financés essentiellement par les collectivités publiques ou les organismes de sécurité sociale, ils sont gérés par des personnes morales de droit public ou de droit privé (associations). Ils sont animés par plusieurs centaines de milliers d'éducateurs et de travailleurs sociaux, de médecins, d'infirmières et d'aides soignantes, mais aussi de bénévoles... ».
Outre l'éminence de son auteur, cette présentation offre l'intérêt historique de se situer dans la période qui précède la promulgation de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 de rénovation de l'action sociale et médico-sociale portant réforme de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. L'article 1er de cette loi, modifié en 1978, disposait :
1. Les institutions sociales et médico-sociales
« Sont des institutions sociales ou médico-sociales au sens de la présente loi tous les organismes publics ou privés qui, à titre principal et d'une manière permanente :
1) Mènent, avec le concours de travailleurs sociaux, d'équipes pluridisciplinaires, des actions à caractère social ou médico-social, notamment des actions d'information, de prévention, de dépistage, d'orientation, de soutien, de maintien à domicile ;
2°) Accueillent, hébergent ou placent dans des familles des mineurs ou des adultes qui requièrent une protection particulière ;
3°) Reçoivent des jeunes travailleurs ;
4°) Hébergent des personnes âgées ;
5°) Assurent, en internat, en externat, dans leur cadre ordinaire de vie, l'éducation spéciale, l'adaptation ou la réadaptation professionnelle ou l'aide par le travail aux personnes mineures ou adultes, handicapées ou inadaptées ».
Le secteur, pour autant qu'il soit possible de la qualifier de la sorte a, au cours de la dernière décennie, mené un effort remarquable de réflexion sur lui-même comme sur son action et accepté de se moderniser à travers de très conséquentes réformes.
Aussi peut-on désormais se reporter à l'article L. 116-1 du code de l'action sociale et des familles tel que rédigé par l'article 1er de la loi n° 2002-2 (2) précitée :
« L'action sociale et médico-sociale tend à promouvoir, dans un cadre interministériel, l'autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale, l'exercice de la citoyenneté, à prévenir les exclusions et à en corriger les effets. Elle repose sur une évaluation continue des besoins et des attentes des membres de tous les groupes sociaux, en particulier des personnes handicapées et des personnes âgées, des personnes et des familles vulnérables, en situation de précarité ou de pauvreté, et sur la mise à leur disposition de prestations en espèces ou en nature. Elle est mise en oeuvre par l'Etat, les collectivités territoriales et leurs établissements publics, les organismes de sécurité sociale, les associations ainsi que par les institutions sociales et médico-sociales au sens de l'article L. 311-1 ».
Enfin, et pour clore provisoirement cette tentative de définition, il ne peut être que profitable de citer l'article L. 311-1 du même code :
« L'action sociale et médico-sociale, au sens du présent code, s'inscrit dans les missions d'intérêt général et d'utilité sociale suivantes :
« 1°) Evaluation et prévention des risques sociaux et médico-sociaux, information, investigation, conseil, orientation, formation, médiation et réparation ;
« 2°) Protection administrative ou judiciaire de l'enfance et de la famille, de la jeunesse, des personnes handicapées, des personnes âgées ou en difficulté ;
« 3°) Actions éducatives, médico-éducatives, médicales, thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées aux besoins de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l'évolution de son état ainsi qu'à son âge ;
« 4°) Actions d'intégration scolaire, d'adaptation, de réadaptation, d'insertion, de réinsertion sociales et professionnelles, d'aide à la vie active, d'information et de conseil sur les aides techniques ainsi que d'aide au travail ;
« 5°) Actions d'assistance dans les divers actes de la vie, de soutien, de soins et d'accompagnement, y compris à titre palliatif ;
« 6°) Actions contribuant au développement social et culturel, et à l'insertion par l'activité économique.
« Ces missions sont accomplies par des personnes physiques ou des institutions sociales et médico-sociales.
« Sont des institutions sociales et médico-sociales au sens du présent code les personnes morales de droit public ou privé gestionnaires d'une manière permanente des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 ».
2. Les établissements et services sociaux et médico-sociaux
Pour ce qui concerne les structures, leur diversité est à l'image de celle des publics concernés.
Ainsi, les missions d'action sociale et médico-sociale sont accomplies par des personnes physiques ou des institutions sociales et médico-sociales. Par institutions, il faut entendre dans ce contexte, les personnes morales de droit public ou privé gestionnaires de façon permanente des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Il peut donc s'agir de l'Etat, des collectivités territoriales et leurs établissements publics (centres communaux d'action sociale), des organismes de sécurité sociale, des associations ou des établissements privés commerciaux. Cette définition inclut également les regroupements d'associations et les fondations.
La loi précise que les interventions à but social et médico-social des personnes morales de droit public sont assurées soit par des établissements publics communaux, intercommunaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux, soit par des services non personnalisés.
Les structures privées qui gèrent des établissements et services sociaux et médico-sociaux sont essentiellement des associations, des fondations mais aussi des mutuelles ou des sociétés à but lucratif.
Les associations ont en charge 60 % des personnes accueillies ; dans le secteur du handicap, elles gèrent 90 % des places.
Dans le secteur des personnes âgées, les associations représentent 33 % des places, le secteur privé lucratif 30 % et le secteur public 37 %.
L'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles énumère les établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Les établissements et services de l'aide sociale à l'enfance
Ce sont les établissements ou services prenant habituellement en charge, y compris dans le cadre de la prévention, des mineurs ou des majeurs de moins de 21 ans qui ne peuvent être provisoirement maintenus dans leur milieu de vie habituel, les pupilles de l'Etat, les mineurs faisant l'objet de décisions de placement administrative ou judiciaire, les femmes enceintes et les mères isolées avec leurs enfants de moins de trois ans qui ont besoin d'un soutien matériel et psychologique.
Les établissements et services d'enseignement et d'éducation spéciale (3)
Il s'agit des établissements et services d'enseignement et d'éducation spéciale qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes handicapés présentant des difficultés d'adaptation.
Les établissements visés sont les centres médico-psychopédagogiques (CMPP), les instituts de rééducation, les instituts médico-éducatifs (IME), les instituts médico-pédagogiques (IMP), les instituts médico-professionnels (IMPRO), les services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (Seesad), les structures entrant dans le champ de compétence de l'Etat et financés par l'assurance maladie.
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