De ce dossier à Monsieur le Maire d’Angoulême Service Vie Associative et Jeunesse – Hôtel de Ville – cs 42216 16022 angouleme cedex avant le 23 septembre 2016





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Nous sommes là pour vous aider


Association
Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

D’après CERFA N° 12156*03

Dossier de

demande de subvention 2017

NOM DE L’ASSOCIATION :.............................................................................................................


Vous trouverez dans ce dossier :

  • La liste des pièces à joindre au dossier,

  • Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2 page double),

+ le cas échéant, fiches 3-1, 3-2 pour le soutien d'un projet particulier,

  • Une attestation sur l’honneur (fiche 4),

  • Évaluation de l’action subventionnée (fiches 5-1 et 5-2).


______________________________
Adresser 2 exemplaires de ce dossier à Monsieur le Maire d’Angoulême
Service Vie Associative et Jeunesse – Hôtel de Ville – CS 42216 -
16022 ANGOULEME CEDEX

AVANT le 23 septembre 2016

Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :

première demande  renouvellement d’une demande


Les priorités pour 2017
La collectivité accompagne prioritairement les associations qui jouent un rôle essentiel de lien social à Angoulême et dont les objectifs et le programme participent de la politique de la Ville dont les axes prioritaires sont :

  • répondre aux besoins des habitants à tous les âges de la vie et lutter contre l'exclusion ;

  • animer la ville et ses quartiers en facilitant l'accès à la culture, au sport, à la participation citoyenne et à la vie associative ;

  • aménager le territoire pour promouvoir un cadre de vie de qualité et la tranquillité publique ;

  • redécouvrir, revaloriser la ville et contribuer à son rayonnement.


Par ailleurs, l'attribution d'une subvention est subordonnée à plusieurs critères privilégiant l'intérêt public local, la richesse du partenariat, la qualité du service rendu aux angoumoisins et le respect des valeurs de laïcité et le vivre ensemble républicain.
S'agissant des centres socioculturels et sportifs, un intérêt tout particulier sera porté aux projets de développement inter-quartiers favorisant l'articulation des territoires et la rencontre des publics.

Pièces à joindre à votre dossier
Vous devez joindre obligatoirement :
 Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l’association, seulement s’ils ont été modifiés,

Les récépissés de déclaration préfecture,

 La composition du bureau (fonctions) et du conseil d’administration, si ils ont changé,

 Un relevé d’identité bancaire de l’association (original),

 Le compte rendu de votre dernière assemblée générale d'approbation des comptes annuels, (si il n'a pas déjà été transmis au service Vie Associative et Jeunesse)

 Le pouvoir du représentant légal au signataire, si le présent dossier n’est pas signé par le (ou la) Président(e) de l’association,

 Les bilans qualitatif et financier des subventions obtenues en 2016 pour des projets spécifiques (pages 5-1 et 5-2),

 Une attestation d'assurance responsabilité civile et multirisques.


ATTENTION Pour les nouveaux demandeurs :
Le numéro SIRET d’identification de votre association est obligatoire - à obtenir auprès de l’INSEE  voir modèle de lettre sur le site de la ville.

Pour tout renseignement complémentaire

 sur le site de la ville http://www.angouleme.fr, vous pouvez en effet télécharger :

  • ce dossier en version numérique,

  • les orientations et renseignements,

  • le modèle de lettre pour obtenir votre identification SIRET.

 vous pouvez aussi contacter Nathalie JUBERT n.jubert@mairie-angouleme.fr
au service Vie Associative et Jeunesse,
ou vous rapprocher des services qui gèrent habituellement votre secteur d’intervention.

Cadre réservé à la Ville

Les avantages en nature (année : 2015)




Valorisation

□ association concernée par l'application du règlement (CE) n° 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006, concernant l'application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis (aides directes et valorisations inférieures à 200 000 € sur 3 ans).

Prestations et transports




Locations




Mise à disposition de locaux




Fluides




Mise à disposition de personnel







1-1. Présentation de votre association






I ) Identification de l’association


Nom de votre association :

Sigle :

Objet :

Adresse de son siège social :

Code postal : Commune :

Téléphone : Télécopie :

Courriel :

Adresse site internet :

Adresse de correspondance, si différente :

Code postal : Commune :

L’association est-elle (cocher la case) :  nationale  régionale

 départementale  locale

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle).

Identification du responsable de l’association

Nom (Mme, M.): Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Identification de la personne chargée du dossier de subvention


Nom (Mme, M.): Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l’association est liée :


1-2. Présentation de votre association

Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou les mises à jour.



II ) Renseignements administratifs et juridiques


Date de création à la Préfecture : ….............

Numéro RNA : …............................................ 

Numéro SIRET : ….......................................................... Code APE : …................................
(si vous ne disposez pas de ces numéros, vous pouvez les demander à l’INSEE)
Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? oui  non

Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :

Type d’agrément :




attribué par 




en date du :





























Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui  non

Si oui, date de publication au Journal Officiel :

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? oui  non

III ) Renseignements concernant les ressources humaines

Indiquer la période de référence ….............


Nombre d'adhérents de l’association : …………………………….(à jour de la cotisation statutaire)






hommes

femmes

Total

- de 16 ans










16 – 25 ans










+ de 25 ans










Total











dont …………résidant à Angoulême, …………Grand Angoulême, …………autres
Moyens humains de l’association :



Les bénévoles (personnes contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée).




Hommes

Femmes

Total

Nombre de bénévoles réguliers participant à l'encadrement des activités:










Occasionnels











Les salariés de l’association au …/../.... :


En nombre de personnes

salariés


hommes


femmes

CDI

CDD

et autres

Emplois aidés

total

Salariés permanents



















Salariés non permanents

(animateurs, saisonniers, intermittents du spectacle, intérimaires,...)



















Nombre total



















En équivalent temps plein (1)




















Cumul des cinq salaires bruts les plus élevés : .............................................€
(1) Les équivalents temps plein (ETP) correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des salariés et la durée effective sur la période de référence . A titre d’exemple, un salarié titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,80 ETP, un salarié en CDD de 3 mois travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETP.


1-2. Présentation de votre association

Joindre si nécessaire tout document complémentaire






IV ) Rappel de l'objet et du projet de l'association


Rayonnement de la structure : ……………………………………………………………………..

(international, national, régional, départemental ou local)
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….................................................................................................................................................................
Date de votre dernière assemblée générale : ……………. de la prochaine AG :……………
V ) Réalisation en cours

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- Les participations à d’éventuels dispositifs ou implication à la vie de la Cité :


PARTICIPATION A LA VIE LOCALE

Type d'action

Accueil des scolaires

(1)

Actions municipales (2)

Actions caritatives

(3)

Actions pour la santé

(4)

Action d'insertion

(5)

Autres

actions

(6)

Nombre d'actions



















Exemples :

(1) : accompagnement éducatif …

(2) : participation aux stages arts et sports, Forum Sport Santé Environnement, animations du champ de mars, animations

d'été...

(3) : participation au téléthon...

(4) : programme nutrition santé...

(5) : partenariat avec les CSCS, intervention dans les quartiers...

Estimation des publics spécifiques accueillis :

- les jeunes (en %) : ............... - les jeunes des ZUS (en %) : ………………………………

- les féminines (en %) : .......... - Nombre de personnes en situation de handicap :.........

- les seniors (en %) : ..............
VI ) Motivation de la demande de subvention pour 2017 et perspectives



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2-0. Comptes de résultat et budget prévisionnel

Si le budget de votre association est inférieur à 10 000 € vous avez la possibilité d'utiliser l'imprimé 2-1 (comptes simplifiés)
IMPORTANT : Préciser les dates de début et de fin du dernier exercice clos : du ___\___\___ au ___\___\___

_

CHARGES

Exercice clos

Exercice en cours

Prévisionnel

60 - Achat
Achats d’études et prestations de services
Achats de marchandises
Electricité, eau, gaz, combustibles
Petit équipement (mobilier, matériel)
Autres achats

61 / 62 Services extérieurs et autres
Locations
Entretien et réparations
Assurance
Documentation
Rémunération personnel extérieur ; honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions et réceptions
Déplacements collectifs
Frais postaux et de télécommunications
Autres charges externes

63 - Impôts, taxes et versements assimilés

64 - Charges de personnel
Rémunération du personnel
Charges sociales et autres charges de personnel

65 - Autres charges de gestion courante

66 – Charges financières (intérêts, agios…)

67 – Charges exceptionnelles (amendes…)

68 – Dotation aux amortissements,
provision et engagements


69 – Impôts sur les bénéfices et assimilés

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TOTAL GENERAL DES CHARGES
Excédent (si charges < produits)

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86 – Emplois des contributions volontaires

en nature
Secours en nature
Electricité, eau, gaz, combustibles
Locaux mis à disposition
Prestations de service
Personnel mis à disposition
Personnel bénévole

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TOTAL

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ELEMENTS DU BILAN (Obligatoire)

TRESORERIE

Caisse

(espèces)

Comptes

bancaires

ou postaux

Livrets

et autres

placements

TOTAL

Montants en € au dernier jour de l'exercice clos

Montants en € connus à ce jour __/__/2016

…................................

…............................................

…..............................................

…............................................................................


2-0. Comptes de résultat et budget prévisionnel

Si le budget de votre association est inférieur à 10 000 € vous avez la possibilité d'utiliser l'imprimé 2-1 (comptes simplifiés)
IMPORTANT : Préciser les dates de début et de fin du dernier exercice clos : du ___\___\___ au ___\___\___


PRODUITS

Exercice clos

Exercice en cours

Prévisionnel

70 – Vente de produits, prestations de services, marchandises
Vente de marchandises (buvette…)
Vente de produits
Produits des activités annexes

Prestations de services pour Ville Angoulême
Prestations de services pour autres org. publics Prestations de services autres

74 – Subventions d’exploitation
Etat (hors versement ASP ancien CNASEA)
Etat versements ASP (emplois aidés)
CNDS
Conseil Régional
Conseil Général
Grand Angoulême
Ville d’Angoulême
Autres (préciser)
…………………………………………..

75 – Autres produits de gestion courante
Cotisation des adhérents
Autres

76 – Produits financiers
à préciser :

77 – Produits exceptionnels

78 – Reprises sur amortissements et provisions

79 – Transferts de charges



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TOTAL GENERAL DES PRODUITS
Déficit (si produits < charges)

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87 – Contributions volontaires en nature
Bénévolat
Prestations en nature Ville d’Angoulême
Prestations en nature Grand Angoulême
Prestations en nature autres tiers
Dons en nature

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TOTAL

…………….€

…………….€

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ELEMENTS DU BILAN (Obligatoire)

Libellé

Au …/..../....

Au …./..../....

Au --/--/2016

Dettes
Emprunts et dettes assimilées
Dettes fournisseurs

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(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros.
(3) Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n°99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l'annexe et une possibilité d'inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.
Attention :

Pour les associations dont l'exercice comptable est différent de l'année civile, préciser la répartition de la subvention Ville 2015 sur les deux exercices concernés.

3-1. Projets - Description de l’action


n° :
Personne chargée de l’action :

Nom : Prénom :

Téléphone : Courriel :
Présentation de l’action :




Nouvelle action




Renouvellement d’une action





Précisez les objectifs de l’action :

Quel en est le contenu ?
Quels en sont les public(s) cible(s) ?


Combien de personnes pourraient en être bénéficiaires ?

Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l’action ?

Quelle est la date de mise en œuvre prévue ?

Quelle est la durée prévue de l’action (précisez le nombre de mois ou d’années) ?

Quels sont les indicateurs et les méthodes d’évaluation prévus pour l’action :
Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente :

(joindre si nécessaire tout document complémentaire)


3-2. Budget prévisionnel de l’action



n° :
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