Nom et prénom





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date de publication20.05.2017
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N° DE CONTRAT :
NATURE DU CONTRAT :
Nom de l'assureur :
Adresse  :

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Date (voir cachet de la poste)

Lettre recommandée A/R

Messieurs,

J’ai l’honneur de vous informer par la présente lettre recommandée de faire cesser les effets du contrat d’assurance référencé ci-dessus.

x LOI HAMON : En application de la loi Hamon, à partir du / / Vous trouverez en pièce jointe un justificatif prouvant la souscription d’un nouveau contrat d’assurance pour mon

véhicule / logement (Barrer la mention inutile )

□ A l’expiration de la période en cours (avec préavis de deux mois) soit, sauf erreur de ma part,

le :
. Conformément aux dispositions générales et particulières du contrat.

. En application des articles L.113-12 à L.113-15 du code des assurances
□ LOI CHATEL : Sur l’échéance dans le cadre des dispositions prévues par l’article L.113-15-1 du code des assurances : dans les 20 jours de l’envoi de mon appel de cotisation pour le renouvellement de mon contrat.

à dater de la présente notification en application de l’article L.113-16 du code des assurances pour le motif suivant :


□ Changement de domicile □ Changement de profession

□ Changement de régime matrimonial □ Retraite professionnelle

□ Changement de situation matrimoniale □ Cessation d’activité professionnelle

□ Par suite d’augmentation des tarifs

Par ailleurs, je vous remercie de bien vouloir accuser réception de la présente et vous prie de :


□ M’adresser par retour du courrier un relevé d’information (Article 12 de la clause type bonus-malus annexée à l’article A.121-1 du code des assurances) s’agissant d’un risque automobile.

Me rembourser la part de cotisation correspondant à la période postérieure à la date d’effet de la résiliation.

Veuillez agréer, Messieurs, l’expression de mes salutations distinguées.


Signature

(Précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »

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