Dans le cadre de la formation en soins infirmiers et plus particulièrement lors de l’Unité d’Enseignement S6 «Initiation à la démarche de recherche», et
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Introduction Dans le cadre de la formation en soins infirmiers et plus particulièrement lors de l’Unité d’Enseignement 3.4.S6 « Initiation à la démarche de recherche », et 5.6.S6 « Analyse de la qualité et traitement de données scientifiques et professionnelles », il est demandé de réaliser un Mémoire de Fin d’Etudes (M.F.E.), un travail personnel de recherche clôturant ainsi ces trois années de formation, qui se révélèrent être riches et intenses. J’ai choisi, comme point de départ, une situation vécue au cours d’un stage du début de ma troisième année de formation, qui touche à la thématique de l’accompagnement des personnes en fin de vie en service hospitalier (mon stage se déroulait en service de néphrologie). Ce thème me tient à cœur de par toutes les questions qu’il peut susciter pour un soignant : celle de l’extrême vulnérabilité du mourant, des besoins de ce dernier, les réponses apportées par le soignant, les moyens dont il dispose, mais aussi ses limites. A l’aube de ma vie professionnelle en soins infirmiers, je souhaite ainsi mener une réflexion, une recherche sur ce qui aura certainement un impact sur ma pratique soignante. Il s’agit alors de présenter ma situation d’appel, de la questionner et d’en sortir une question de départ à ma démarche de recherche. Puis, il est question de définir un cadre conceptuel, soit des concepts majeurs mis en lien avec des références théoriques. De là, je me proposerai de réaliser une étude empirique, soit de confronter mon cheminement conceptuel avec le terrain, et ce via des entretiens auprès de professionnels infirmiers. Enfin, cette analyse permettra de problématiser une piste de réflexion et d’en élaborer une question de recherche.
Etudiante en soins infirmiers de troisième année, j’ai été amenée à réaliser un stage dans un service hospitalier de néphrologie. Au cours d’une matinée de ma deuxième semaine de stage, j’apprends qu’un patient, Monsieur Tournesol, âgé de 84 ans, vient de décéder au sein du service. Hospitalisé pour insuffisance rénale aigue et acidose, le pronostic vital était engagé depuis plusieurs jours. J’avais pu, la semaine précédente, lui prodiguer des soins tels que des pansements, surveillances des paramètres vitaux et administration de thérapeutiques. La communication était difficile, il était atteint de la maladie d’Alzheimer. Ayant un fils vivant loin géographiquement, il n’a reçu aucune visite durant son séjour. C’est la première fois que je suis confrontée à un décès en tant qu’étudiante. Lors de cette matinée, entre deux soins réalisés auprès d’autres patients, j’accompagne l’infirmière au lit de Monsieur Tournesol afin de lui retirer un désilet fémoral. Je suis alors interpellée par la rapidité, la facilité avec laquelle nous passons d’une chambre d’un patient « lambda » à celle du défunt. Quelques jours plus tard, j’ai à prendre en soins une patiente, Madame Libellule, 90 ans, en situation de soins palliatifs suite à des dialyses de plus en plus difficiles qui seront finalement arrêtées. La communication avec la patiente est limitée, elle est agonisante, encombrée et douloureuse. Je réalise auprès d’elle des soins infirmiers avec pour repères les pratiques des infirmières du service pour ce qui est de la dimension relationnelle. En effet, je me sens novice et non à mon aise quant à ce type de prise en charge, et je m’interroge sur cette autre dimension de soins (je n’ai pas encore eu d’apports théoriques sur le sujet au cours de ma formation). La charge de travail étant quotidiennement importante dans ce service, le temps passé auprès de Madame Libellule et de son entourage (que je ne fais que croiser) est équivalent à celui accordé aux autres patients. Deux jours passent, j’ai alors à prendre en soins un nouvel arrivant, Monsieur Soleil, 77 ans, qui n’a pu être dialysé en ce jour en raison de son état instable. Il est bradycarde, dyspnéique, somnolant avec des épisodes d’agitation, présente plusieurs plaies avec écoulement de sang, sa fistule artério-veineuse est dysfonctionelle. La consigne médicale est de ne pas réaliser de réanimation, l’équipe de soins palliatifs devant venir dans l’après-midi. L’entourage du patient (deux nièces) a été contacté par l’équipe médicale, elles lui rendront visite au cours de la journée. Je dois alors avouer mon ressenti de lourdeur par rapport à cette situation. D’une part, cette prise en soins relevant d’une fin de vie s’ajoute à celle de Madame Libellule, dont l’état de santé s’est dégradé. D’autre part, la charge de travail est davantage importante en ce jour, et l’infirmière en poste, n’étant pas du service, est amenée à me solliciter conséquemment quant à ma connaissance des patients, du fonctionnement du service et de ses spécificités. De plus, je ressens en ce vendredi après-midi une fatigue importante liée à une semaine bien chargée. L’après-midi débute ainsi, à l’entrée dans la chambre de Monsieur Soleil, je suis interpellée par son état instable, la communication est difficile, le patient somnole, répond difficilement à la stimulation, il peut se crisper et avoir des gestes brusques. Je sens que cette situation me touche, elle fait écho à celle de Monsieur Tournesol. L’après-midi continue, je réalise des soins auprès d’autres patients, lorsque, à la sortie d’une chambre, je croise le regard de deux femmes dans le couloir, attendant près de la porte de la chambre de Monsieur Soleil. Elles ont les yeux rouges, emplis de larmes, l’une est prise de sanglots. Nous nous saluons, je suis touchée par cette manifestation de tristesse. Elles semblent avoir la trentaine, elles se ressemblent comme deux sœurs. Quelques minutes après je suis auprès de l’infirmière, nous faisons un point et échangeons sur ces deux femmes qui sont les nièces de Monsieur Soleil. Elles viennent de loin, ont perdu père et mère en quelques mois, et retrouvent juste leur oncle pour qui elles ont beaucoup d’affection, ce dernier ne les a pas reconnues. L’équipe de soins palliatifs et l’interne étant en chambre auprès de Monsieur Soleil, elles attendent. Je vais alors à leur rencontre et leur propose de s’asseoir sur des fauteuils installés dans le couloir. Elles me remercient, mais préfèrent rester auprès de la porte. Il m’est difficile à cet instant de trouver des mots devant autant de tristesse, je ne peux qu’échanger par le regard, leur montrer ma présence et mon soutien par une communication non verbale. Cet échange terminé, je sens les larmes me monter aux yeux alors que je marche dans le couloir. Je les ravale, respire profondément et me concentre sur la suite des soins à prodiguer. Plus tard, je reviendrais avec l’aide soignante pour réaliser des soins de confort, prendre la mesure des paramètres vitaux. Lorsque je pose l’oxymètre au doigt du patient, une des nièces se rapproche, avec un regard interrogateur. Je sens qu’elle est en demande d’explications, il m’est alors difficile de lui en fournir. Puis, alors que nous stimulons Mr Soleil avec des questions, il pourra reconnaitre un court instant ses nièces, elles s’illuminent. Je leur demande par la suite si elles ont un endroit pour dormir, leur indique qu’elles n’hésitent pas à nous appeler en cas de besoin. En sortant de la chambre, l’émotion me reprend à nouveau. Je retrouve l’infirmière dans la salle de soins, et lui exprime combien la situation est difficile pour ce patient et ses nièces. Nous n’aurons pas le temps d’échanger sur ce sujet, interrompues. La journée terminée, je pars de l’hôpital avec une boule dans la gorge et l’envie de pleurer, le chagrin exprimé par ces femmes m’a profondément touché, émue, a fait écho en moi sans que je n’arrive à l’expliquer sur le moment, je ne peux oublier leur visage, leur regard. Monsieur Soleil décédera le lendemain matin.
Tout d’abord, il est intéressant de noter que cette situation fait principalement appel à la compétence 6 du référentiel en soins infirmiers, soit « Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins », de par la mise en exergue de la sphère relationnelle dans un contexte de fin de vie. Cet enchainement de situations a suscité en moi de nombreuses interrogations, et en particulier au regard de la charge émotionnelle vécue auprès de Monsieur Soleil et de son entourage. En effet, qu’en est-il de la gestion des émotions des soignants lors de l’accompagnement d’un patient mourant et de son entourage ? Qui plus est, dans un service de médecine aigue où la vocation n’est pas palliative mais curative. Le statut de stagiaire et donc de novice influe-t-il sur une difficulté à gérer ses émotions face à une succession de décès ? Est-ce à mettre en lien avec un défaut de distance professionnelle, une bascule de l’empathie vers la compassion, une identité professionnelle en construction ? De plus, je me questionne sur la quasi-absence de communication entre les équipes au sujet de leurs ressentis dans un contexte de confrontation à la mort, est-il question de stratégies d’adaptation communément admises ? Le fait de n’avoir pu échanger avec l’infirmière en poste (ainsi que je le décris dans ma dernière situation) a pu majorer chez moi des sentiments de culpabilité, de frustration et d’impuissance quant à la prise en soins du patient mourant et de son entourage. Cette sphère émotionnelle fait appel à un autre domaine, en lien avec la relation, avec l’accompagnement. Au cours de ce stage, je me suis interrogée à de nombreuses reprises sur la dimension particulière qu’est l’accompagnement de personnes en fin de vie et de leur entourage. En quoi les soins relationnels réalisés auprès de ces personnes diffèrent-ils de ceux prodigués aux autres patients ? Qu’en est-il de l’implication soignante ? L’accompagnement, notion phare des soins palliatifs, met en avant la question du temps, de respect du rythme de la personne soignée. Ainsi, dans le cadre d’un service de médecine aigue, de quels moyens le soignant dispose-t-il pour réaliser une prise en soins relevant du palliatif ? Le temps. Pour revenir sur ce point, il est à s’interroger sur la disponibilité soignante quant à l’accompagnement de fin de vie dans un contexte de charge de travail importante. En effet, le vécu de ces situations a révélé une rythmicité rapide des soins, qu’ils soient techniques ou relationnels. D’où la question de départ suivante : En quoi l’accompagnement de personnes en fin de vie peut-il être impacté par les conditions de travail de l’infirmière en service de médecine ?
Le cheminement de cette partie théorique mène à aborder dans un premier temps le concept de la personne en fin de vie, et en particulier sa prise en soin dans le contexte d’un service de médecine, puis seront étudiées les conditions de travail de l’infirmier-ère au sein d’un tel service, et, enfin, il sera question d’approfondir le concept d’accompagnement et de mesurer ainsi en quoi l’infirmier-ère peut être amenée à développer de nouvelles compétences face aux contraintes temporelles lors de sa pratique.
Selon le Larousse1, la mort se définit comme une « Perte définitive par une entité vivante (organe, individu, tissu ou cellule) des propriétés caractéristiques de la vie, entraînant sa destruction » ou encore comme une « Cessation complète et définitive de la vie d'un être humain, d'un animal ». Toute personne est ainsi vouée, par essence, à mourir. La mort relève d’un aspect « indécidable2 », et, de ce fait, tragique, d’où une dimension communautaire autour de cet évènement. En effet, elle fait l’objet de rituels, et peut être considérée dans certaines cultures comme un passage, où il est une vie après la mort3. La fin de vie, concept davantage utilisé depuis la loi dite Léonetti, renvoie davantage à la question de la décision médicale4, soit au moment où est décidé l’arrêt des pratiques curatives, ou acharnement thérapeutique, et sauvegarder ainsi la dignité du mourant. Mais le terme reste ambigu : « il peut s’agir des trois dernières heures de l’agonie, des trois dernières semaines de la phase terminale d’un cancer métastatique, ou encore de la fin imprévisible dans sa durée mais réelle dans son déroulement, telle qu’on peut l’observer dans une malade neurologique dégénérative ou tout simplement dans la très grande vieillesse5. » Aussi, la personne en fin de vie est cet être humain dont la fin est proche et statuée, donnant cours à une prise en soin adaptée de la part des soignants et pouvant mener à des réflexions d’ordre éthique.
Au regard des statistiques de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (I.G.A.S.) lors de son enquête sur « La mort à l’hôpital »6 en 2009, près de 60 % des français meurent au sein d’un établissement de santé, et 86% de ces décès surviennent en services d’hospitalisation de courte durée. Ce rapport (bien que datant de sept ans) met ainsi en évidence la fréquence des situations de fin de vie à l’hôpital, et donc en service de médecine. La mort demeure pour autant un tabou et « son évocation met mal à l’aise7 ».En effet, elle peut être vécue comme un échec du soin par les soignants, la médecine prodiguée au sein des services s’inscrivant dans une logique curative8. Elle peut être source d’angoisse, d’effroi pour les mourants comme pour les soignants qui voient en elle leur propre finitude mais aussi leurs limites en termes de capacités. Ainsi, selon C. Mercadier9, il y a la « belle mort », celle ne prenant pas plus de temps que les soins habituels, où le mourant exprime peu de douleur, d’angoisse ; la « mauvaise mort », celle qui relèvera de l’injustice, celle qui surprend tel le décès d’un enfant ; et enfin la « bonne mort », celle qui est préparée, relevant tant du biologique que du social et du culturel. Au-delà de ces représentations soignantes en lien peut-être avec des stratégies professionnelles et émotionnelles, la mort peut être aussi considérée comme « une catégorie sociale qui varie d’un hôpital à un autre. Elle est le résultat d’un processus organisé en fonction de la charge de travail du service. » Il est alors question d’une pratique soignante pouvant se dérouler « différemment en fonction de la culture locale de chaque service hospitalier… 10 ».
Si la thématique de cet écrit porte sur la spécificité de l’accompagnement des personnes en fin de vie dans un contexte de service de médecine, il est tout de même intéressant de faire un détour par la philosophie des soins palliatifs. En effet, dans la littérature, les écrits sur l’accompagnement des mourants sont largement associés à cette culture. Le concept de palliatif a émergé dans les années 70-80 comme un contre-pied au tabou de la mort dans nos sociétés modernes, à cette médicalisation de l’existence où les derniers jours du mourant peuvent relever d’un aspect désocialisé (loin de ses proches), technicisé et impersonnel (anonymat de l’hôpital)11. C’est dans ce contexte que des auteures telles que E. Kübler-Ross ou M. De Hennezel ont porté cette nouvelle approche de la mort comme processus naturel, pouvant être vécu avec douceur, sérénité et conscience, dans le cadre d’un accompagnement pluridisciplinaire et mettant en avant la présence et le soutien aux proches du mourant. Il est à noter que la démarche palliative ne s’oppose pas à la logique curative, mais s’inscrit dans un continuum afin de préserver la qualité de vie du mourant12. Ainsi sont mis en avant le soulagement des souffrances physiques, morales et spirituelles, la sauvegarde de la dignité de la personne, et ce dans le cadre bien précis d’une offre de soins (unités de soins palliatifs, lits identifiés au sein des services, équipe mobile de soins palliatifs). Si la démarche palliative peut inspirer et être adoptée par tout soignant ou équipe (développement de la culture palliative), si elle est l’objet de nombreuses lois afin d’être accessible à tous, développée et organisée, il est tout de même à noter que seulement 20% des personnes qui meurent à l’hôpital bénéficient d’une prise en soin palliative financée13. Aussi, l’accompagnement du mourant est mis en avant depuis quelques décennies avec l’émergence des soins palliatifs, il est toutefois pratiqué au quotidien par les infirmiers-ères, et ce depuis l’aube des soins infirmiers. Il s’agit alors, dans la partie suivante, de se référer à ces pratiques en services de soins généraux.
Le mourant est « la personne qui est en train de mourir. Dans un service de soins, le rôle de l’infirmière est de rendre cette période aussi peu inconfortable que possible pour le mourant, tant physiquement que psychologiquement14». L’accompagnement des mourants peut être alors se définir comme un « soin relationnel global s’adressant à une personne en fin de vie lui assurant présence, soutien, attention, disponibilité, auquel s’ajoute l’ensemble des soins indispensables de confort et de prise en charge de la douleur15». L’infirmier-ère exerce alors son raisonnement clinique afin d’identifier les besoins perturbés de la personne, qui se manifestent par des problèmes tant physiologiques (douleur, fatigue, anorexie, dyspnée, déshydratation, signes de décompensation de la pathologie, et autres) que psychosociaux (anxiété, angoisse, repli sur soi, régression, isolement, souffrance spirituelle, et autres). Il est question alors de réaliser des soins relevant de son rôle prescrit (analgésie, sédation, mise en place d’oxygénothérapie de confort…) mais aussi de son rôle propre. En effet, être dans le soin relationnel (via des entretiens par exemple), établir une relation de confiance, être en mesure d’analyser les comportements et attitudes du mourant, être au plus proche possible des souhaits et désirs de ce dernier s’inscrit dans la démarche de préserver sa dignité, d’apaiser ses souffrances. De même, toujours dans le cadre du rôle propre et d’une collaboration avec les équipes aides-soignantes, il s’agit de réaliser auprès du mourant les soins de confort et de bien-être tels que les aides à la toilette, à l’alimentation, à la mobilisation et bien d’autres. Prendre soin d’une personne en fin de vie, c’est aussi « lui permettre d’avoir des moments de dialogue, d’échange et d’intimité avec ses proches16», et aussi être présent pour ces derniers, leur apporter information et soutien. La question de la disponibilité de l’infirmier-ère est alors primordiale, afin de répondre aux besoins d’écoute du mourant et de son entourage. L’organisation de cette disponibilité fait appel à la dimension du travail en équipe pour libérer du temps, à noter également que les échanges interprofessionnels sont aussi un soutien quant au vécu émotionnel des soignants lors de situations difficiles.
Une condition de travail est « une caractéristique ou une combinaison de caractéristiques du travail, que l’on a isolées, détachées du travail et objectivées, constituées en objet de débat et susceptibles d’être modifiées17 ». Il est alors question d’environnement de travail, dont l’amélioration mène régulièrement au débat sur le plan social. Le terme est souvent utilisé pour évoquer la pénibilité physique d’un emploi ainsi que les risques psychosociaux. Un service de médecine est un service de court-séjour (cette dernière appellation regroupe également la chirurgie et l’obstétrique) où les patients sont regroupés par spécialité médicale (comme la cardiologie, la pneumologie, et autres) et sont hospitalisés en vue de l’élaboration d’un diagnostic et/ou de la mise en œuvre d’un traitement.
Il s’agit d’explorer à présent les conditions de travail spécifiques à l’infirmier-ère en service de médecine et de poser ainsi les liens avec notre situation de départ où l’environnement de travail prend une place prépondérante quant à l’accompagnement prodigué auprès des personnes soignées et de leur entourage. Tout d’abord, il est à noter que l’organisation du travail infirmier évolue dans un contexte de rationalisation se manifestant par la tarification à l’activité ou T2A ayant un impact sur la durée de séjour des patients, ces derniers sont plus nombreux et hospitalisés moins longtemps18, engendrant ainsi une surcharge de travail pour les professionnels. Une enquête sur les conditions de travail dans les établissements de santé publiée en 2014 pointe une amélioration quant aux facteurs de pénibilité physique19. En effet, si rester longtemps debout et devoir porter ou déplacer des charges lourdes se stabilisent, d’autres contraintes liées aux déplacements à pied longs et fréquents ou encore effectuer des mouvements douloureux sont moins évoquées par les infirmier-ères. Les progrès technologiques ont permis également une diminution des contraintes visuelles et sonores et ce notamment par l’informatique (diminution de lecture de lettres et petits chiffres manuscrits). Des facteurs liés à la charge mentale sont également à prendre en compte, en lien avec un contexte de surcharge de travail. Ainsi, les infirmiers-ères sont près de 77 % à avoir le sentiment de devoir toujours ou souvent se dépêcher, et presque 85 % expriment les interruptions de tâche fréquentes20. En ce qui concerne les facteurs pouvant relever d’une charge psychique ou affective21, il s’avère que les tensions sur le lieu de travail avec le public prédominent de 66 % celles avec la hiérarchie ou les collègues. Ces derniers sont davantage perçus comme un soutien et une ressource pour la coopération (près de 90 %)22. En effet, « …la confrontation quotidienne avec la souffrance et la mort, avec l’angoisse des malades et de leur famille représente une contrainte psychique permanente, celle-ci peut être notablement allégée par la concertation au sein de l’équipe23 ». La mise en exergue de ces différents aspects des conditions de travail actuellement rencontrés par les infirmiers-ères est intéressante dans la mesure où nous pouvons nous interroger sur la disponibilité physique mais aussi psychique du soignant lors de situations d’accompagnement de fins de vie, et notamment comment ces disponibilités s’influencent mutuellement.
Il est intéressant de réaliser un focus sur le risque de travail à la tâche de l’infirmier-ère et son éventuel impact sur la place donnée à l’accompagnement. En effet, au regard du contexte socio-économique, l’hôpital est amené à une politique de réduction des coûts, se traduisant par une baisse des effectifs, une diminution de la durée des séjours, et entre dans une logique d’efficience et de rentabilité. Ainsi, il est un risque que les besoins en personnel soient calculés en fonction du nombre d’actes, comme le souligne W. Hesbeen, ayant pour conséquence une centration des infirmiers-ères sur les tâches à effectuer, relevant davantage de la technicité et du rôle prescrit que du rôle propre. L’auteur met en garde quant au risque de la perte de sens du soin infirmier dans ce contexte, car « en étant centrés sur la tâche, les professionnels du soin infirmier ne se ménagent pas de place véritable pour une approche subtile, intuitive, spontanée et concertée de la personne soignée24 ». Or cette approche décrite par W. Hesbeen semble inhérente à la mise en œuvre d’un accompagnement de qualité auprès de la personne en fin de vie et de son entourage.
Les tâches d’écoute et d’accompagnement, définies au cas par cas par le souci des besoins de la personne (le « care »), s’inscrivent surtout dans une durée propre à la personne et coïncident plus difficilement avec les temps des soins techniques, les temps des « tours » des patients, les temps des routines organisationnelles et du planning, le temps de l’horloge (« clock time ») que Davies (1994) distingue du temps du processus qui se développe dans la durée (« process time »)25. Ainsi le temps du patient, et notamment en fin de vie, n’est pas celui du soignant. Nous assistons à un choc des temporalités, à un décalage où le mourant est au paroxysme du temps qui lui reste à vivre, et de ce fait peut exprimer, selon son rythme, des besoins d’écoute, de réconfort face à l’angoisse de la mort qui s’approche, et celui de l’infirmier-ère, dont la pratique s’inscrit dans une « organisation encadrée et planifiée26 ». Aussi, en référence à la mythologie grecque, Kairos, soit le dieu du moment opportun et propice, symbolisant la coïncidence entre le besoin du patient s’exprimant à un moment précis et la réponse soignante adaptée, cohabite difficilement avec le « temps technique ». En effet, les besoins du mourant peuvent intervenir à des moments inopportuns, les infirmiers-ères alors « mettent en balance le fait de s’engager dans une relation dont elles ne peuvent à l’avance maîtriser la durée et le fait de continuer à s’inscrire dans leur plan de travail d’ensemble27. » Ainsi, « les demandes relationnelles28 » qui relèvent d’une légitimité au regard de la qualité des soins à prodiguer, «engagent à des investissements qui ne sont pas anodins du point de vue des conditions de l’organisation même du travail ». Nous pouvons même avancer qu’il peut exister, de ce fait, une « dissociation entre les finalités explicites (le bien-être et l’autonomie du patient) et les finalités implicites (la gestion efficace des énergies) des soins ». Ce focus sur la dimension temporelle des conditions de travail est en lien avec notre situation de départ dans le sens où il met en avant un possible décalage entre le temps du soignant, pris dans une organisation à la rythmicité rapide, majorée dans un contexte de surcharge de travail (le fait de souvent ou toujours se dépêcher, cité plus haut, étant prédominant), et le temps du mourant et de son entourage, où les demandes s’expriment à leur rythme. Ce décalage, ressenti dans la situation de départ, se manifestant par une sensation de manque de temps à attribuer aux mourants et à leur entourage, une incapacité à échanger entre soignants, a pu contribuer à générer des émotions fortes et difficiles.
Il s’agit à présent d’approfondir le concept d’accompagnement, concept transversal qui a été présent tout au long de notre écrit, il est à prendre de la hauteur, d’interroger son sens même, et ainsi d’ouvrir les perspectives.
Etymologiquement, le terme accompagner serait composé du préfixe latin ac qui signifie « vers », soit « le mouvement vers », de cum dont le sens est « avec », et de panem, qui a pour signification « pain »29. Cum panem, ou encore celui qui « mange son pain avec », renvoie ainsi à la notion de compagnon, et pose une dimension relationnelle, l’ « être ensemble » autour du partage. Le concept est toutefois récent, porté par l’émergence des soins palliatifs, puis entrant dans l’espace professionnel dans les années 90. Accompagner, selon Maela PAUL, est « aller avec et aller vers, sur la base d’une valeur symbolique, celle du partage ». L’auteure ajoute « se joindre à quelqu’un (dimension relationnelle), pour aller où il va (dimension temporelle et opérationnelle), en même temps que lui : à son rythme, à sa mesure, à sa portée. Tel est le principe de base : l’action se règle à partir de l’autre, de ce qu’il est, de là où il en est. »30. Ainsi, le terme fait appel à nombre de pratiques telles que « conselling, coaching, sponsoring, mentoring » coexistant avec « tutorat, conseil ou consultance, parrainage ou encore compagnonnage »31. La notion d’accompagnement s’utilise donc dans différents domaines d’activité comme le social, l’éducation, la santé… et a pour base des valeurs humanistes32. Selon A. André et M. Cifali, « Accompagner serait aller avec,… Partir de l’autre et pas de soi… Aller avec un professionnel qui se déporte vers le chemin de l’autre. Il est là, présent, permettant qu’un autre traverse l’épreuve, le moment, l’évènement. »33. Il est question alors de respect de l’altérité, de cheminement, de temporalité, de relation duale, d’autonomisation de la personne accompagnée.
Le concept renvoie, selon le dictionnaire des soins infirmiers, à une « démarche de soutien thérapeutique fondée sur une relation soignant/soigné et qui assure la continuité des soins en liaison avec l’environnement social, que ce soit à l’hôpital ou à l’extérieur34 ». Peut-être pouvons nous aller plus loin que cette définition, en interrogeant la dimension même du soin. Le soin, dès l’origine de l’humanité, s’est trouvé investi par l’accompagnement 35. Nous pouvons même parler d’inhérence : les deux concepts font corps, soigner engage à accompagner, et inversement. En effet, en se référant à l’approche anthropologique de M.F. Collière, le soin, dans toute culture, est cet antérieur à la maladie, ne s’inscrit pas dans une perspective de guérir et rejoint ainsi l’accompagnement. L’auteure écrit : « Ces soins qui, dès l’aube de l’humanité naissante, bien antérieurement à toute maladie, sont mêlés à l’expression même de la vie avec laquelle ils s’enchevêtrent36. » Aborder le prendre soin, ou l’accompagnement, dans cette perspective mène à considérer le soigné comme être « vivant » et ne le limite pas ainsi au domaine restrictif de la maladie, porteur de l’objectif de guérison. L’auteur M. Fontaine fait un lien intéressant entre l’accompagnement et les six grandes fonctions des soins infirmiers décrites par M.F. Collière. Il écrit : L’accompagnement s’effectuera dans le cadre d’une rencontre singulière dans laquelle les fonctions d’apaisement, de compensation, de stimulation et d’entretien de la vie, de confortation et des soins du paraître seront réalisées et développées tant que la relation pourra se poursuivre en fonction des aléas de l’hospitalisation et du suivi à domicile. Ces fonctions embrassent la globalité de la personne dans toutes ses dimensions physiologiques bien sûr, mais aussi psychologiques, sociales et spirituelles37. Accompagner est alors accueillir l’autre dans sa singularité en tenant compte de ses besoins bio-psycho-sociaux. Il est à noter également une mutation dans l’utilisation des termes, la « prise en charge » qui renvoie la personne au statut d’ « objet » se voit préférer de plus en plus la notion d’accompagnement, ce dernier privilégiant la relation, l’accompagné comme « sujet-acteur »38. Aussi, l’accompagnant se doit alors d’être vigilant quant au risque de poser un objectif pour l’autre et non de considérer l’autre comme objectif39.
Même quand il incarne la forme la plus radicale d’un être là, l’accompagnement ne se réduit donc ni à la technicité d’actes de soin ni au soutien psychologique. Son efficacité réside en fait dans l’élaboration d’un projet coordonnant les différents dispositifs (écoute, analyse, négociation), favorisant une évaluation constante des options envisagées. Ce projet relève tant de la compétence que de la présence: présence à autrui et à soi-même en relation à autrui, attitude de retenue et de veille attentive aux besoins exprimés par la personne40. Ces propos, mettant en avant l’accompagnement comme allant au-delà du soin technique ou relationnel, posent la notion de projet mais aussi de présence. T. Chatel parle de « triple art du présent » : « art d’être présent (à soi et l’autre), art d’être au présent (ici et maintenant, sans projection), mais aussi art du présent (au sens de cadeau, don de soi mutuel)41 ». Ainsi, cette présence à soi et l’autre qui est partagée dans l’instant et sans projection mène le soignant à prendre la responsabilité aussi d’accepter de ne pas avoir de réponse, de ne pas pouvoir être dans le faire mais juste apporter le réconfort d’une présence sincère, engageant alors une posture d’humilité42. Il est ainsi à noter un possible décalage entre le « faire » que nous pouvons rattacher, dans une certaine mesure, à une logique curative, logique prédominante au sein d’un service de médecine, et cette faculté à « être », juste être présent, en tant que seule réponse possible aux besoins d’une personne en fin de vie. Cette capacité de présence, engageant alors à une disponibilité de l’infirmier-ère, peut être mise à mal de par les contraintes temporelles décrites en amont, et ce notamment en terme de « quantité » de temps disponible. Aussi, « il est d’autres manières de ne pas subir le temps, de se saisir de ce qui en lui peut malgré tout dépendre de nous ; il s’agit de se concentrer sur ses aspects qualitatifs43». De même, dans la mesure où le temps reste cet incompressible, où il est question d’effectuer plus de tâches dans un même délai, n’y a-t-il pas lieu de s’interroger sur notre propre perception temporelle, en privilégiant la qualité, en faisant que le temps passé auprès du mourant devienne un moment privilégié de bien-être, comme en « suspend44 ». Il s’agit alors pour l’infirmier-ère de développer de nouvelles compétences, d’être au plus juste dans l’accompagnement du mourant au regard de son rôle, de ses fonctions au sein du service. |
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