Loir'espoir athle

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titre	Loir'espoir athle
date de publication	17.10.2016
taille	5.98 Kb.
type	Bulletin

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LOIR'ESPOIR ATHLE

Bulletin d'adhésion année 2016
MERCI DE COMPLETER CE BULLETIN EN MAJUSCULE
NOM : PRENOM :
NATIONALITE : DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL : VILLE :
TEL. : PORT. :
E-MAIL :
TAILLE T-SHIRT : □S □M □L □XL □XXL
Je suis adhérent d'un club d'athlétisme (rattaché à la FFA) : □ OUI □ NON

Si oui, nom du club :
numéro de licence :
Je souhaite aider les enfants souffrant de handicap à courir avec la Joëlette : □ OUI □ NON
Autorisation Parentale (pour les mineurs) :
Je soussigné Madame/Monsieur responsable légal de l'enfant né(e) le :

autorise les responsables de Loir'Espoir Athlé à faire pratiquer toute intervention médicale ou chirurgicale sur mon enfant, en cas de nécessité.
autorise mon enfant à adhérer à Loir'Espoir Athlé et à participer aux activités proposées en son sein.
autorise les membres de Loir'Espoir Athlé à transporter mon enfant dans leur véhicule personnel ou les minibus mis à disposition par les collectivités territoriales (pour les différentes activités proposées par l'association).

Fait à : le :
Signature (obligatoire pour tous)

□ Adhésion : Je joins à ce bulletin un chèque d'un montant de 10€ à l'ordre de l'association Loir'Espoir Athlé

□ Don : Je réalise un don de ______€ par chèque à l'ordre de l'association Loir'Espoir Athlé
Document à remettre à Ghislaine GODIN ou à envoyer à l'adresse suivante :
Loir'Espoir Athlé - Ghislaine GODIN

La Feuillue, 68, Ancien Chemin Saint Benoit - 45260 Châtenoy
Pour tous renseignements : Tél. : 02 38 92 34 43 ou Port. : 06 86 08 22 67 E-mail : martin.papi@sfr.fr

Site internet : http://loirespoirathle.franceserv.com

Album photo : http://picasaweb.google.com/LoirEspoirAthle/

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