Adresse domicile





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Cadre Réservé à la Société des Anciens Elèves
NE RIEN INSCRIRE
N°S :_____________________
Retour à : Société des Anciens Elèves de l’Ecole Nationale Supérieure d’Arts et Métiers

Service Relations-Sociétaires - 9 bis, Avenue d’Iéna – 75783 Paris Cedex 16


Contacts : Tél. : 01 40 69 27 21 – Fax : 01 47 20 73 60 – e.mail : accueil@arts-et-metiers.asso.fr

NE PAS JOINDRE DE REGLEMENT A CETTE DEMANDE

DEMANDE D’ADHESION MEMBRE ASSOCIE(E)

FAMILLE





  • RENSEIGNEMENTS PERSONNELS


NOM : ____________________________________ Prénom : _____________________________________
Né(e) le : _____/_____/_____ à : ____________________________________ sexe : ____ Nationalité : ____________
Adresse domicile : ________________________________________________________________________________________________

Code Postal : _________________________ Ville : ___________________________________________________

Tél : ____________________ Fax : _________________
e.mail (*) : ____________________________________________
(*) pouvant être utilisé par la Société pour ses besoins de communication interne)
Demande mon adhésion en tant que Membre Associé(e) à la Société des Anciens Elèves de l’Ecole Nationale Supérieure d’Arts et Métiers en qualité de :
 Conjoint de : Nom _____________________ Prénom : __________________ Promotion _______

 Fils,Fille de : Nom _____________________ Prénom : __________________ Promotion _______

 Père, Mère de : Nom _____________________ Prénom : __________________ Promotion _______

 autre parent de : Nom _____________________ Prénom : __________________ Promotion _______

Je déclare avoir pris connaissance des Statuts de la Société, notamment de l’Article .3 § 3 qui concerne les « Membres Associé(e)s » et je m’engage à me conformer à tous les articles des Statuts. J’accepte que les informations données par moi figurent dans le fichier de l’Association et dans l’annuaire des Anciens Elèves sous toutes ses formes : Papier, annuaire électronique, serveur Internet....
Fait à _________________ Le ____________ Signature de l’intéressé

précédée de la mention« Lu et approuvé »
L’adhésion déclenchera automatiquement l’envoi d’un appel à contribution de l’exercice en cours. (Ne pas joindre de règlement à cette demande). La contribution minimale annuelle est fixée à 16,00 Euros

Cette fiche fait l’objet d’un traitement automatisé d’informations nominatives. Dans ce cadre, l’article 27 de la loi 78/17 du 6 janvier 1978 précise que :

- Les renseignements demandés sont destinés à la Société des Anciens Elèves de l’ENSAM et peuvent être transmis à toute personne physique ou morale susceptible d’apporter une aide à l’Association, à ses membres ou à l’ENSAM.

- L’adhérent est libre de ne fournir qu’une partie de renseignements comme de demander à ce que les informations données par lui ne figurent pas dans l’annuaire.

- La loi du 6 janvier 1978 donne le droit de demander communication et rectification de toute information qui figureraient sur tout fichier à l’usage de la Société des Anciens Elèves de l’ENSAM ou de ses mandataires. Le droit d’accès , de rectification ou d’opposition à la diffusion peut être exercé à l’adresse du Siège de la Société des Anciens Elèves.

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