Recherche d'une infection à Hélicobacter Pylori





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JOURNAL DE BORD novembre 2015-avril 2016

A/ Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation

1. Le 4/11/2015 chez Pr JAURY

Test HELI-KIT prescrit chez un patient de 35 ans ayant un RGO résistant à l'IPP. Je me suis demandée comment fonctionnait le test.

- Test respiratoire à l'urée

Recherche d'une infection à Hélicobacter Pylori

Se 98% et Sp 95%

Arrêt de tout ATB 4 semaines avant et de tout IPP 2 semaines avant

Mesure expiratoire à T0(durant 4-8 secondes) puis après prise de la solution à T30minutes

Attention le patient doit être à jeun et il doit rester 1h au laboratoire.

- Si test positif

--> traitement pendant 10 jours : ATB + IPP matin et soir (oméprazole 20mg )

Amoxicilline 1gr matin et soir pendant 5 jours puis Métronidazole 500 mg matin et soir - Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant 5 jours OU

QUADRITHERAPIE BISMUTHEE : 3 gélules 4 fois/jour (après le petit-déjeuner, déjeuner, diner et au coucher)

Chaque gélule de Pylera® contient : 140 mg de sous citrate de bismuth + 125 mg de métronidazole+ 125 mg de tétracycline

Contrôle éradication par le test heli-kit et non par la sérologie (anticorps restant positifs pendant au moins un an) -> nécessaire car taux d'éradication de 90%

(référence: www.helikit.com, www.helicobacter.fr)

2. Le 4/11/2015 Chez Pr JAURY

Pour les patients consultant pour sevrage alcoolique, le Pr JAURY demande les CDT. Je ne connaissais pas ce marqueur de l'alcoolisme.

J'ai fait une recherche sur les marqueurs biologique d'alcoolisme chronique. On retrouve :

- VGM

- GGT

- CDT (Carbohydrate deficient transferrine) que je ne connaissais pas -> reflète l'alcoolisme chronique après 1 mois à > 50gr/jour
Utile pour

--> le diagnostic précoce des consommateurs à risque

--> le dépistage de l'alcoolo-dépendance à GGT normaux

--> le suivi de l'abstinence et maintien des rechutes

Normal si < 1,7%

Examen remboursé par la sécurité sociale.

(référence: www.biomnis.com)

3. Le 16/11/2015 Chez Dr DAVID

Patiente de 52 ans vue seule pour demande d'un certificat de sport pour de la danse non en compétition. Elle n'a pas d'antécédents médicaux particuliers. Elle n'a pas d'intoxication alcoolo-tabagique. Patient n'ayant aucun symptômes.

Je l'ai examiné avec prise de la tension artérielle, auscultation cardio-pulmonaire.

Je ne savais pas s'il fallait faire un examen complémentaire notamment un ECG. Je n'ai pas non plus fait le test de ruffier.

Il faut demander les antécédents personnels et familiaux, les médicaments pris, le type de sport, intensité du sport, symptômes à l'effort, l'alimentation. Je n'ai pas pensé à l'examen rachidien et podologique, neurologie (ROT, sensibilité, motricité), acuité visuelle et à calculer l'IMC.

Il est important surtout chez les jeunes de demander s'il existe une consommation de cocaïne car risque de spasmes cardiaques à l'effort.

Le test de ruffier n'est plus recommandé car il manque de sensibilité (société française de cardiologie).

La question de l'examen complémentaire se pose surtout en cas de compétition selon la société de cardiologie :

Pour tout sujet entre 12 et 35 ans désireux de pratiquer un sport en compétition, il est recommandé que le bilan cardiovasculaire comprenne un interrogatoire familial et personnel (auto-questionnaire accessible sur le site http://www.sfms.asso.fr/), un examen physique ciblé (symétrie des pouls, recherche maladie de Marfan) et un ECG 12 dérivations. Cet examen devra être répété tous les trois ans jusqu’à 20 ans puis tous les cinq ans jusqu’à 35 ans.

Après 35 ans se pose surtout le problème de la détection de la maladie coronaire, donc de la place de l’épreuve d’effort. Dans l’attente de nouvelles recommandations, il faut respecter celles proposées par les différentes sociétés savantes.

Avant la pratique d’un sport intense, c’est-à-dire induisant un essoufflement marqué, une épreuve d’effort réellement maximale est recommandée :

• en cas de cardiopathie connue, y compris une hypertension artérielle ;

• en cas de symptôme, dyspnée, douleur thoracique, palpitations et/ou malaise ;

• en cas de risque cardiovasculaire absolu élevé, c’est-à- dire si deux facteurs de risque ou un facteur très marqué ;

• en cas de pratique initiale ou de reprise d’un sport intense pour les hommes de plus de 35 ans et les femmes de plus de 45 ans.

La périodicité ultérieure de cet examen sera décidée au cas par cas en fonction du terrain du sujet et des résultats de l’épreuve d’effort initiale.

Selon le CNGE,

La principale publication sous tendant la recommandation de l'ECG chez les 12-35 ans en cas de compétition, est une étude épidémiologique « avant/après » non randomisée italienne  qui a montré une réduction des cas de morts subites quand l’ECG était systématique dans ces conditions. Cependant, cette étude a un faible niveau de preuve car les groupes observés n’étaient pas comparables et ses résultats n’étaient pas ajustés sur de nombreux facteurs de confusion (type de sport, consommation de  drogues licites ou non, origine ethnique). Par ailleurs, d’autres études ont observé des résultats opposés.

Les critères requis pour conseiller un dépistage systématique ne sont pas établis, car les performances de l’ECG ne permettent pas d’identifier les pathologies dangereuses en l’absence de standard de référence. Il n’y a pas de données épidémiologiques françaises comparant les morts subites chez les athlètes et les non athlètes liées à ces anomalies. Enfin, ces pathologies sont rares et leur prise en charge n’est pas consensuelle.

Dans ces conditions, il est impossible d’extrapoler le bénéfice éventuel de ce dépistage dont la faisabilité est problématique et le rapport coût/efficacité très élevé4.

 Les données scientifiques actuelles ne permettent donc pas de recommander un ECG systématique lors des visites de non contre-indication à la pratique du sport chez les sujets âgés de 12 à 35 ans.

 

La loi santé prévoit une réforme sur la validité du certificat médical. Pour le moment, la présentation d'un certificat médical récent est obligatoire pour participer à une compétition officielle. Pour une pratique de loisir, les organisateurs peuvent également exiger une certificat récent avant toute inscription.

(références:

- Le médecin généraliste face au certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive : à propos d’une enquête de pratique. C. Redon, J.-M. Coudreuse , J. Pruvost , J.-M. Viton , A. Delarque , G. Gentile. Science & Sports (2013) 28, 65—74

- http://www.sfmes.org/images/sfmes/pdf/Visite_NCI.pdf

- Bilan cardiovasculaire dans la visite de non contre-indication à la pratique du sport en compétition. F. Carré. Science & Sports (2010) 25, 334—337

http://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/faut_il_faire_un_ecg_de_repos_lors_de_la_visite_de/

- https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1030)

4. Le 23/11/2015 chez Dr DAVID

Apprentissage de la micronutrition en consultation de médecine générale

Consultation avec le laboratoire bionutrics

- constipation chronique : synergy (prébiotique, action sur colon ascendant et descendant)

- virose ORL (au début symptômes) : immudefense : 6/j

- diarrhée aigue et chronique : ultraflora 25 (probiotiques)

- Durant Antibiothérapie et +1 jour: ultra flora duo

Indications des probiotiques (cure minimale de 2 mois) vues en consultation avec Dr DAVID

- après gastro entérite

- acidité gastrique /RGO y compris du nouveau-né

-mauvaise haleine

-mycose vaginale

-infections urinaires récidivantes

Exemples:

probiolog (1/j) ou ergyphillus (2/j) ou biogaran cp à sucer 1*3/j

Lutte contre l'athérome :

--> vitamine E + omega 3 animal (sardine, maquereau)

-->laboratoire bionutrics: cardi E 1/j

Lutte contre cholestérol : tocolion vitamine E

Lutte contre la fatigue générale chez >35 ans ou les douleurs musculaires : microbiane Q10 age protect: coenzyme Q10 pileje

Lutte contre le vieillissement neurologique- trouble de l' attention ou de la mémoire

hebedyn 1-0-0 ou Omenutrix 0-0-1 chez bionutrics

microbiane Q10 chez bionutrics

mitochondrie chez therascience

Lutte contre le trouble du sommeil-endormissement: chronobiane mélatonine pileje 1cp au coucher

Demande de vitamines:

pour les jeunes : ultradyn

Sinon: mitochondrie 1gélule/jr chez therascience

D'après la littérature,

Le terme probiotique définit un organisme vivant qui exerce un effet bénéfique en modifiant la flore intestinale. Les espèces utilisées sont des souches de Lactobacillus, de Bifidobacterium, de Bacillus ou encore la levure Saccaromyces cerevisiae.

Les prébiotiques sont des ingrédients alimentaires, non assimilables, en général des oligosaccharides, qui ont également un impact favorable sur l’organisme en stimulant la croissance et/ou l’activité d’une ou plusieurs espèces bactériennes. Ce sont communément le lactulose, l’inuline, l’oligofructose, les galacto-oligosaccharides ou les oligo saccharides du lait maternel.

Les probiotiques sont utiles en préventif. Les pathologies les plus couramment ciblées sont les diarrhées (infectieuses, post antibiotique), maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) et allergies ( prévention de la dermatite atopique).. Les probiotiques peuvent également être utilisé dans le syndrome de l'intestin irritable.

Ils peuvent être utile dans la prévention des récidives des vaginoses bactériennes, dans les vaginites bactériennes, dans la prévention des candidoses vulvo-vaginales ou dans la prévention des infections urinaires récurrentes. Cependant il n'y a pas de recommandations par manque de données disponibles dans les études.

De récentes études ont montré des effets positifs des probiotiques sur le système respiratoire, en particulier dans la prévention et la réduction de la sévérité des infections respiratoires. Face aux infections hivernales, certaines souches sont utilisées pour stimuler la réponse immunitaire, prévenir les infections et aider à la récupération post-infection.
Il y aurait également l'existence d'une voie de communication neuronale entre le microbiote/l'intestion et le cerveau notamment par l'intermédiaire du nerf vague et jouant un rôle dans l'humeur et le stress.

Le microbiote serai impliqué dès le stade prénatal, dans le maintien de l'intégrité de la barrière hémato-encéphalique. Des études sont en cours sur l'implication du microbiote sur la sclérose en plaques, les maladies psychiatriques et l'autisme.
Les concentrations de probiotiques doivent généralement être supérieures ou égales à 106 UFC/mL dans l’intestin grêle et 108 UFC/g dans le côlon.

Trois types d’effets indésirables potentiels peuvent être envisagés : infections, activités métaboliques délétères et immunomodulation excessive.

Dans certaines situations physiopathologiques, un avis médical s’avère nécessaire : déficit immunitaire (virus de l’immunodéficience humaine, lymphome) ; immunodépression iatrogène (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie) ; fièvre, nausées, vomissements, diarrhées sanglantes ou douleurs abdominales importantes dont les causes sont inconnues.

(Références:

- Les probiotiques et leur place en médecine humaine. M.-J. Butel. Journal des Anti-infectieux (2014) 16, 33—43

- Intérêt des probiotiques en préventif au niveau des différentes flores de l’organisme. Sébastien FAURE, Claire PUBERT, Johanna RABILLER, Julie TAILLEZ, Anne-Laure YVAIN. Actualités pharmaceutiques n° 528 septembre 2013.

- Que savons-nous des probiotiques ? Sébastien FAURE, Claire PUBERT, Johanna RABILLER, Julie TAILLEZ, Anne-Laure YVAIN. Actualités pharmaceutiques n° 528. septembre 2013

-Rôles des probiotiques, prébiotiques et produits de fermentation au niveau du microbiote intestinal. Actualités pharmaceutiques n° 501. Décembre 2010

- la revue des microbiotes numéro 2, juin 2015, édition LARENA )

5. Le 20/11/2015 Chez Dr DAVID

patiente vue seule.

C'est une jeune femme de 22 ans souhaitant arrêter le tabac. Elle fume depuis le collège (15 ans) par influence. La première cigarette est à 10h. Elle fume environ 10 cigarettes par jour. Elle fume quand elle est stressée. Elle souhaite arrêter pour raison financière (loyer) et a peur du cancer du poumons. Elle demande un radiographie des poumons. Sa motivation pour arrêter est de 9/10. Demande absolument des patchs et ne veut pas de gommes. Son examen clinique est parfait. Je lui expliqué qu'on ne fera pas de radiographie des poumons. Je lui ai prescrit un patch de 7,5mg/24h. Son objectif premier est de 5cigarettes par jour. Je lui ai dit de reprendre rendez-vous dans 1 mois ou 2.

--> je n'ai pas fait le test de Fragestrom par oubli

--> je ne savait plus la fréquence des consultations

Test de Fragestrom simplifié (2 questions) => dépendance physique => substitution nicotinique

- le matin, combien de temps après être réveillée, fumez vous votre première cigarette

5 minutes = 3 / 5-30 minutes = 2/ 31-60 = 1/ >60min= 0

- combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne

> 31 = 3/ 21-30 = 2/ 11-20= 1/ <10= 0

De 0 à 1 = pas de dépendance / De 2 à 3 = dépendance modérée/ De 4 à 6 = dépendance forte

Pour cette patiente => pas de dépendance => donc la logique aurait voulu que je ne lui prescrive pas de patch car pas de dépendance physique.

Après discussion avec le Pr JAURY, j'aurais pu prescrire un patch sur 16h la plus faible dose car c'est une demande de la patiente et même si absence de dépendance physique.

Pour la fréquence des consultations: initialement hebdomadaire (syndrome de sevrage-surdosage/ adaptation des substituts nicotiniques) puis mensuelle. Traitement durant au minimum 3 mois.

(Références:

Recommandation HAS octobre 2014:

  • Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours

  • Arrêter de fumer et ne pas rechuter: questions-réponses

Tabac-info-service.fr

ARP substituts nicotiniques)

6. Le 11/01/2016 Chez Dr DAVID

Vue seule. Jeune fille de 11 ans présentant un ganglion inguinal droit sensible à la palpation. Elle a un chat mais pas griffure récente. Elle n'a pas eut de fièvre. J'aurais prescrit écho et je me demandais s'il fallait faire une prise de sang. Après discussion avec Dr DAVID, on a prescrit une biologie avec CMV, toxoplasmose, griffes chat, NFS plaquettes, VS, CRP et on a mis la patiente sous clamoxyl.

Le résultat de la prise de sang montre une monocytose avec une sérologie CMV positive.

Conduite à tenir devant une adénopathie inguinale chez une enfant :

Le plus souvent, il s'agit d'une infection locorégionale ou générale d’évolution bénigne.

Une adénopathie localisée est en faveur d'une origine bactérienne (pyogène, tuberculose, syphilis ou maladie des griffes du chat) ou tumorale (lymphome, métastases). Des adénopathies diffuses sont en faveur d'une origine virale (virose, MNI, VIH), bactérienne (brucellose, pasteurellose, syphilis secondaire), parasitaire (toxoplasmose, leishmaniose, filariose), tumoral (leucémie) ou maladie systémique.

A la palpation, une adénopathie infectieuse est plutôt rouge / chaude / douloureuse / mobile. Une adénopathie métastatique est plutôt : dure / fixée / irrégulière / indolore. Une adénopathie de lymphome: ferme / mobile / régulière / indolore.

Une adénopathie inguinale draine les territoires du pénis, scrotum, vulve, vagin, périnée, région fessière, partie inférieure de la paroi abdominale, et partie inférieure du canal anal.

Il faut penser au problème gynécologique et avoir en arrière pensée la maltraitance.

Les examens complémentaires de première intention:

- NFS

- VS, CRP

-protidémie

- EPP

- sérologies EBV ou MINI test, toxoplasmose, CMV
En seconde intention, on fera une cytoponction ganglionnaire après avoir recherche des adénopathies profondes par imagerie (échographie/ scanner thoraco-abdominal.
S l'adénopathie est évolutive depuis > 1 mois ou > 3 cm ou ayant des caractéristiques de malignité alors on fera une biopsie-exérèse ganglionnaire.
(Référence:

- prepecn: item 216 Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant

- http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hemato/hemacell/291/lecon291.htm#

- http://www.orlfrance.org/college/DCEMitems/DCEMECNitems291.html

-http://www.uvp5.univ-paris5.fr/UV_MED/PEDI/ADP.htm )

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