Adresse N° adeli (individuels) ou N° finess (Structures)





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Contrat référencé : TP-102-IND-…………………

N° contrat à compléter par le n° du professionnel de santé (9 chiffres,)

attribué par l’Assurance maladie et utilisé pour les échanges Sesam-Vitale
ACCORD

FIXANT LES MODALITES D’application du tiers-Payant

dans le cadre des echanges Electroniques ENTRE LES groupemenTs mutualisteS adhérAnt à la Fédération Nationale de la mutualite française (F.N.M.F.) et UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ
ENTRE :

La Fédération Nationale de la Mutualité Française, organisme reconnu d'utilité publique, régi par le Code de la mutualité et inscrit au Registre national des Mutuelles sous le numéro 304 426 240, sise 255 rue de Vaugirard 75015 Paris, représentée pard 75015 Paris, représentée par Monsieur Emmanuel ROUX, en sa qualité de Directeur Général, dûment mandaté,
ci-après dénommée "la FNMF"
D'UNE PART,

ET :

Raison sociale ou Nom/ prénom .................................................................................................

Profession : …………………………………………………………………………………………...

adresse....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° ADELI (individuels) ou N° FINESS (Structures) ………………………………………………...

9 caractères
D'AUTRE PART

ci-après dénommé « le Professionnel de santé  »






Définitions



Dans le présent accord :

  • La terminologie « accord » ou « convention » est équivalente. Cette dernière terminologie est utilisée dans les cahiers des charges SESAM-Vitale.

  • Groupement mutualiste : désigne la mutuelle, le groupe de mutuelles ou le groupement de moyens créé par des mutuelles régis par le livre II du Code de la Mutualité, adhérents de la FNMF, visées par l’annexe 1 ou ayant adhéré au présent accord selon les modalités définies à l'article 2 A ci-après.

  • AMC : Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire

  • AMO : Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire

  • Gestion unique RO/RC : Qualifie la gestion de la part obligatoire et de la part complémentaire par un même organisme

  • Gestion séparée RO/RC : Qualifie la gestion de la part complémentaire de manière séparée de la part obligatoire (2 organismes distincts)

  • Structure locale mutualiste : est une Union Régionale mutualiste ou un groupement délégué par cette dernière.

  • FSE : Feuille de Soins Electronique. Elle comporte les éléments de facturation pour l’AMO (part obligatoire) ou pour l’organisme en gestion unique (part obligatoire et complémentaire).

  • DRE : Demande de remboursement électronique. Elle comporte les éléments de facturation pour l’AMC (part complémentaire uniquement)

  • CPS : Carte du Professionnel de Santé

  • ARL : Accusé de réception logique. Retour transmis par l’AMC au Professionnel de Santé dans le cadre d’un échange électronique pour lui signifier que tout ou partie des éléments transmis est conforme ou non aux normes en vigueur

  • RSP : Rejet- Signalement- Paiement. Retour transmis, en cas de tiers- payant, par l’AMC au Professionnel de Santé pour lui indiquer si la DRE est rejetée, payée ou mise en attente.

  • OCT : Organisme Concentrateur Technique. Organisme intermédiaire assurant l’acheminement des flux pour le compte du Professionnels de Santé.
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