Adresse N° adeli (individuels) ou N° finess (Structures)
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Données pour choisir la conventionDonnées de la zone « SESAM-Vitale »
valeur « RO » en gestion unique
Libellé de la mutuelle (en haut à gauche) Expression des garantiesLe type de garantie est donné en titre de colonne (exemple : PHAR) dont la signification est donnée au verso de la carte. Le taux, indiqué par bénéficiaire, peut être exprimé :
    Validité des droitsLa date de début de couverture par défaut est indiquée en haut à droite (ici, 01/01/09). Si elle diffère pour un ou plusieurs bénéficiaires, elle est précisée par bénéficiaire au-dessus du taux (ici, 0409 indique un début de couverture au 1er avril 2009 pour Annie DURAND). La date de fin de couverture en haut à droite s’applique à tous les bénéficiaires (ici, 31/12/09).   Critèresde rapprochement Identifiant mutuelle (SIREN)Identifie la mutuelle pour les échanges SESAM-Vitale  N° adhérent  MUTUELLE DE LA SEINE (SUD)  Annexe 4 : Formulaire d’information à compléter par le professionnels de santé En cas de plusieurs professionnels de santé regroupés au sein d’un même lieu d’exercice (cabinet médical, …), signer l’accord et remplir un bulletin d’adhésion par professionnel de santé. Identification du Professionnel de Santé Numéro d'identification (N° de professionnel de santé attribué par l’Assurance maladie, utilisé dans les échanges SESAM-Vitale) Spécialité ou domaine d’activité (code et libellé) - ----------------------------------------------------------- (voir listes au verso) Nom – prénom du Prof. de santé ou nom Ets :-------------------------------------------------------------------------------- Coordonnées bancaires (joindre RIB)
Le signataire informera la FNMF, à l’adresse indiquée ci-dessous, en cas de modification des informations fournies. Fait à …………………… le …………………… en 2 exemplaires Cachet et signature du Professionnel de Santé Par la signature de ce document, vous autorisez la FNMF à enregistrer les informations ci-dessus dans un fichier informatique, transmis aux Groupements Mutualistes adhérents à la FNMF dans l’objectif de permettre le développement des échanges SESAM-Vitale entre les Professionnels de Santé et les Groupements Mutualistes. La FNMF s'engage à ne pas détourner le traitement de cette finalité. En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez auprès de la FNMF d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez également vous opposer à la communication à certaines personnes, de ces informations (article 26 L.1978). Il vous est précisé que dans ce dernier cas, ainsi que si vous ne répondez pas aux informations obligatoires, la FNMF ne sera pas en mesure d'exercer, en ce qui vous concerne, la mission d’information qui lui a été confiée par ses Groupements Mutualistes. Adresse FNMF : Mutualité Française - DSI Solutions Santé – 255 rue de Vaugirard – 75719 PARIS cedex 15 mèl : contact.sv@mutualite.fr |
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