Adresse rue de la pierre à bidault





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FORMULAIRE DE DEMANDE «  FAMILLE D’ACCUEIL »



PODENCOS, LEVRIERS et Petits Compagnons.

Association de sauvetage n° W331001047, loi 1901
NOM… …………………………………………….CHAUFOURNAIS

PRENOM… ………………………………………Sandrine

Adresse………………… ……………………….8 rue de la pierre à bidault

Code Postal……………………… ………………37380

Ville…… ………………………………………………Monnaie

Date de naissance …………………………….06/09/1986
Profession………………………………………………………Responsable Administrative
Tél Travail………………………………………………….
Tél Domicile…………………………………………Tél Portable …0670126142………….
Adresse e-mail… ………sandrine.chaufournais@gmail.com……………………………………………………………
Vous vivez en appartement………………………………………………………
en pavillon.........………………………………………………oui
Avec jardin de …………1500…………….M²
Hauteur de clôture………………………………………1,80

Hauteur du portail………………………………………….1,80
Vos clôtures sont faites de quelle matière : merci de joindre des photos de votre jardin et clôture

Cloture + haie de tuyas de plus de 2m, je ferais des photos

Nombre de personnes vivant au foyer………2……………………..dont enfants……………1………………………
Âge des enfants………………………………………9 mois………………………………..………………………………………………

Une naissance est-elle prévue ?…… …………………non……………………………………….…………………………….
Combien de kms pouvez-vous faire pour aller chercher le chien… 200.. à voir selon mes dispos

Pour le rapprocher de sa future famille adoptante…… idem
Avez-vous des animaux ? oui

Avez-vous déjà : 2 Chiens…….races Nizinny et Schnauzer nain

sexe…Males…………..…………………..
Précisez le caractère de votre (vos) chien (s) : Dominant, craintif, soumis, etc… Hyper sociable
Avez-vous déjà eu un lévrier ?… …1 podenca en accueil…. sexe… F……………….……………..
Avez-vous des chats et combien ………Non……………………..
Vos animaux sont-ils : stérilisés…le nizinny est castré………………………vaccinés……………oui……………
tatoués… ou pucés oui

Avez-vous d’autres animaux……non
lesquels……………………………………………………………………..

Nom du vétérinaire qui s’occupera du suivi du chien …Clinique vétérinaire « les portes de Touraine, Dr Pascal HOC

Adresse 53 rue Alfred Tiphaine 37380 Monnaie

Tél : 02 47 56 48 48
Avez-vous la possibilité d’isoler vos animaux (oui/non)……oui……………………………………….………..
Souffrez-vous d’allergies ou quelqu’un de votre famille ?…non
Si oui, lesquelles ?……….
Qui va s’occuper de l’animal………moi
Combien d’heures par jour le chien va t-il rester seul ?…8h par semaine (je suis en télétravail, avec une journée sur Paris)

Si vous travaillez, rentrez-vous le midi chez vous ? je suis a la maison toute la journée sauf le mercredi

Où le chien va t-il vivre le jour… à la maison

la nuit à la maison
Combien de promenades envisagez-vous……2 + il ira dehors à volonté
Durée des promenades…1h00

Attention, les laisses à enrouleur sont totalement proscrites !

Que ferez-vous du chien durant vos déplacements, vos vacances… je les emmène avec moi

Avez-vous une expérience auprès des chiens traumatisés, craintifs ? pas vraiment…

Acceptez-vous un chien handicapé ? oui

Combien de temps maximum pouvez-vous garder le chien ? autant de temps que nécessaire
Est ce qu’une adoption est envisageable… oui

Si votre demande est acceptée, quand pouvez-vous accueillir l’animal… ASAP

PODENCOS, LEVRIERS et Petits Compagnons prend en charge les frais vétérinaires, si la famille d’accueil en fait la demande.

Pour toute visite chez un vétérinaire, il faut en faire la demande à la présidence.

Aucun dédommagement ne sera accordé pour l’hébergement de l’animal.

A son arrivée dans sa famille d’accueil, le lévrier ou autre chien sera pris en charge par la famille d’accueil.



Si ce chien s’échappe, l’association ne sera pas tenue responsable de tout dégât ou accident qu’il pourrait occasionner, ni d’aucune dégradation commise par l’animal, que se soit dans l’habitation, dans la voiture ou en extérieur.

La famille d’accueil devra s’assurer d’avoir une assurance prenant en charge le lévrier ou autre chien.
Il est strictement interdit de chasser ou de faire participer à des courses, le Galgo ou le Podenco (ou tout autre race de lévrier) qui vous sera confié, que se soit en France ou à l’étranger.
Je soussigné, Sandrine Chaufournais certifie sur l’honneur que les informations transmises sur ce questionnaire sont exactes.

Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions et obligations d’accueil et de les approuver sans réserves.
i

"Toutes les créatures de cette terre ont des sentiments comme nous, elles aspirent au bonheur comme nous. Elles aiment, souffrent et meurent comme nous. Toute créature vivante en détresse a le même droit d’être protégée.
 Notre engagement envers les animaux est de ne causer aucune souffrance à nos humbles frères. Mais s’arrêter là n’est pas assez. On a une mission majeure qui consiste à les servir quand ils ont

besoin de nous."- St. François


Pour quelle raison souhaitez-vous devenir famille d’accueil ?…
J’aime les lévriers et podenco par-dessus tout et je suis très sensible à leurs sort, je veux aider avec le peu de moyen que j’ai en ma possession

Quelles sont les moyens que vous utiliserez afin de trouver une famille d’adoption pour le chien qui vous sera confié 
Réseaux sociaux, annonces, entourage etc…


Date & Signature :
16/01/12



i PLPC vous remercie d’avoir répondu honnêtement à l’intégralité de ce questionnaire.

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