Formulaire de demande de subvention
Fonds Régional Carbone (appel à projets 2014 pour l’amélioration de forêts puits de carbone)
dispositif 122 B du plan de développement rural hexagonal (volet transformation)
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Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information.
Transmettez l’original à la DDT du lieu de situation de votre propriété forestière et conservez un exemplaire.
Deux exemplaires sont adressés par l’opérateur de regroupement des candidatures, à
Monsieur le Président du Conseil Régional Midi-Pyrénées - Direction de l’Environnement et du Développement Durable - Service Energie et Actions Climat -22, boulevard du Maréchal Juin - 31406 TOULOUSE cedex 9
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Cadre réservé à l’administration
N° de dossier OSIRIS : _______________________ Date de réception : |__|__|__|__|__|__|__|__|
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IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (bénéficiaire ultime) I
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
attribué par l’INSEE - formalité obligatoire (au moment de la demande de solde) à réaliser auprès du Centre de formalités des Entreprises (CFE) de la Chambre départementale d’agriculture.
A défaut de n° SIRET, et dans l’attente, préciser votre n° CNI : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur
STATUT JURIDIQUE : ______________________________________________________________________________________________________________
propriétaire privé, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, groupement forestier, ASA, ASL, coopérative, ….
NOM de naissance du demandeur, du mandataire en cas d’indivision, ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales :
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NOM d’usage du demandeur, du mandataire en cas d’indivision, ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant)
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Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pour les personnes morales :
NOM du représentant légal : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom du représentant légal :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ |
NOM, Prénom du responsable du projet (si différents) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou morale)
Adresse: __________________________________________________________________________________________________________
permanente du demandeur
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mél : ___________________________________________________________
CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR
demandeur public demandeur privé
En cas d’indivision, appellation courante de l’indivision : …………………………………………………………………… Nombre de co-indivisaires : |__|__|
coordonnees dE l’OPERATEUR DE REGROUPEMENT et Maître d’oeuvre
Raison sociale : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NOM du représentant légal : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom du représentant légal :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ |
NOM, Prénom du responsable du projet : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : …………………………………………………………………………………………………. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mél : …………………………………………………………………………………………………….……….
COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDE
Les aides seront versées sur le compte bancaire de l’opérateur de regroupement des dossiers de l’appel à projets lancé par la Région Midi-Pyrénées dont les coordonnées sont indiquées ci-dessus :
Code établissement |__|__|__|__|__| Code guichet |__|__|__|__|__| N° de compte |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Clé |__|__|
Joindre obligatoirement un RIB.
CARACTERISTIQUES DU PROJET
Dans le cas d’un projet situé sur plusieurs communes, désignation de la commune portant la surface la plus importante :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
a) Localisation cadastrale des surfaces à travailler :
Désignation des surfaces à travailler telles qu’identifiées sur le plan cadastral
(rajouter le n° de la surface travaillée indiqué sur votre plan cadastral)
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Surface demandée pour l’élément à travailler
(en hectare)
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Nom de la commune de situation du projet
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Section cadastrale
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Numéro de parcelle cadastrale
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Subdivision cadastrale
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Surface de la parcelle cadastrale
ha, are, ca
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exemple : B1
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1,35
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Soulac
|
B
|
123
|
a
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10,2478
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exemple : B2
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2,65
|
«
|
B
|
122
|
b
|
5,3652
|
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Surface totale projetée
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b) Description des peuplements forestiers à transformer :
Double-cliquez sur le tableau suivant pour accéder à Excel
Commentaires :
c) Production de bois escomptée dans les zones améliorées (Volumes bois fort des tables de production forestières utilisées pour le projet). Un m3 de bois stocke l‘équivalent d’une tonne de CO2.
DOCUMENTS DE GESTION DURABLE RELATIFS AUX PARCELLES CONCERNEES PAR LES TRAVAUX
( cocher obligatoirement au moins une case)
Les parcelles concernées par les travaux bénéficient d’une des garanties ou présomptions de gestion durable suivantes :
plan simple de gestion n°|__|__|__|__|__| agréé le|__|__|__|__|__| par le CRPF
adhésion* le |__|__|__|__|__| au règlement type de gestion (RTG) proposé par |__|__|__|__|__| approuvé par le CRPF le
adhésion* le |__|__|__|__|__| au code de bonnes pratiques sylvicoles (CBPS) :
Zone NATURA 2000 : Oui Non
* dans le cas de RTG ou CBPS, joindre un programme prévisionnel de coupes et travaux.
Bilan de réalisation des documents de gestion durable au cours des dix dernières années.
Calcul des taux de réalisation en % :
 
Vr : Volume coupe réalisé – Vp : Volume coupe prévu ; SCr : Surface coupe réalisée - SCp : Surface coupe prévue
SYr : Surface travaux réalisée (ou desservie) – SYp : Surface travaux prévue (ou desservie).
.
Observations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adhésion à un système de certification forestière
Nom du système de certification choisi : PEFC FSC autre (Préciser) :…………………………………………………
Référence de l’adhésion : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Surface boisée totale du demandeur : ………… ha Surface boisée certifiée du demandeur (au moment du dépôt du dossier) : ………. ha
Calendrier prévisionnel des investissements
Date prévisionnelle de début des travaux : ___________(mois, année)
année de réalisation des travaux
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dépense prévisionnelle correspondante (€)
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TOTAL des dépenses prévues
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Date prévisionnelle de fin des travaux : ___________(mois, année – antérieure au 1° mai 2015)
DEPENSES PREVISIONNELLES D’APRES DEVIS
a) Dépenses matérielles
ajouter un tableau comportant les mêmes colonnes si besoin
Surfaces travaillées telles qu’identifiées sur le plan cadastral
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Nature des actions ou investissements
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essence
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Prix unitaire
€ HT / hectare
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Surface demandée
(ha)
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Montant prévisionnel hors taxe par action
(€)
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Fournisseur à l’origine du devis
(facultatif)
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exemple : B1, B2
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Boisement
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Douglas
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montant prévisionnel total des investissements matériels
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Dépenses immatérielles
Les dépenses immatérielles (maîtrise d’œuvre) sont à globaliser. Leur montant éligible total hors taxe est plafonné à 12 % du montant HORS TAXE des travaux principaux et annexes.
Nature de la prestation
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Prestataire à l’origine du devis
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Montant € prévisionnel HT
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observations
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Ex : maîtrise d’œuvre
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nom- prénom
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montant prévisionnel total des investissements immatériels
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|__|__|__|__|__|, |__|__|
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Montant prévisionnel TOTAL des investissements matériels et immatériels
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PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET
Financement du projet
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Montant en € hors taxe
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Montant total de l’aide publique sollicitée
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Dont Région Midi-Pyrénées
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| | |
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Montant de l’auto – financement
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Montant prévisionnel total de l’investissement
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|__|__|__||__|__|__|, |__|__|
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Les investissements faisant l’objet du présent dossier peuvent être financés à hauteur de 50% (en général) ou 60% (en zone de montagne ou zone Natura 2000) de la dépense éligible hors taxes
engagements du demandeur (Cocher les cases)
Je demande (nous demandons) à bénéficier de l'aide aux travaux forestiers de transformation au titre de l’appel à projets du Conseil Régional Midi-Pyrénées pour l’amélioration de forêts « puits de carbone » et du dispositif 122 B du Plan de développement rural hexagonal (PDRH) 2007-2013.
J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :
n’avoir pas sollicité pour le même projet d’autres crédits publics que ceux du Conseil Régional de Midi-Pyrénées et du FEADER, demandés par le biais de la présente demande,
avoir pris connaissance des points de contrôle spécifiques à ce dispositif d’aide figurant dans la notice d’information annexée au présent formulaire,
avoir pris connaissance des délais maximum de début d'exécution et de réalisation des travaux qui s’attachent à mon projet, et qui figurent dans la notice d’information
avoir la libre disposition des terrains sur lesquels les travaux sont projetés,
que le projet pour lequel la subvention est sollicitée n’a reçu aucun commencement d’exécution (signature de bon de commande, approbation de devis, ordre de service…) avant la date de dépôt de la présente demande.
être à jour de mes cotisations fiscales et sociales (GF, GFA, GFR)
l’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes,
donner mandat à l’opérateur de regroupement, maître d’œuvre, selon l’acte joint.
En cas de résiliation par l’une ou l’autre des parties du présent mandat, celui-ci devra être notifié par lettre recommandée avec accusé de réception au Conseil Régional Midi-Pyrénées et à l’Agent Comptable de l’ASP, 2 rue du Maupas, 87040 LIMOGES Cedex et prendra effet huit jours après la date de réception de la résiliation.
Je m’engage (nous nous engageons) sous réserve de l’attribution de l’aide :
à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l’autorité compétente, pendant dix ans à compter de la date à laquelle intervient la décision d’attribution de l’aide.
à informer la DDT et la Région Midi-Pyrénées de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, de mes engagements, de mon projet,
à transmettre à la DDT et la Région Midi-Pyrénées la déclaration de début des travaux
à réaliser l'opération présentée dans ma demande conformément aux conditions techniques et financières définies par les textes, notamment l’arrêté régional en vigueur et la décision attributive d'aide,
à faire appel au maître d’œuvre mentionné dans le présent formulaire pour la réalisation de mon projet
à remplir les obligations de résultat fixées par l'arrêté régional en vigueur,
à ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres crédits publics en plus de ceux du Conseil Régional de Midi-Pyrénées et du FEADER,
Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu’en cas d’irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d’intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur.
Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au règlement communautaire n°1974/2006, annexe 6, paragraphe 2 .1 l’Etat publiera au moins une fois par an, sous forme électronique ou sous une autre forme, la liste des bénéficiaires recevant une aide dans le cadre du programme de développement rural hexagonal, l’intitulé des actions et le montant des fonds publics qui sont alloués à ces actions. Cette parution se fait dans le respect de la loi « informatique et liberté » ((loi n°78-17 du 6 janvier 1978)
Je m’engage (nous nous engageons) sous réserve de l’attribution de l’aide :
à laisser affectés à la production forestière les terrains sur lesquels ont été effectués les travaux ayant justifié l'octroi de l'aide pendant cinq ans à compter de la date à laquelle intervient la décision d’attribution de la subvention,
à permettre et faciliter l’accès à ma propriété forestière aux autorités compétentes chargées des contrôles, pour l’ensemble des paiements que je sollicite, pendant cinq ans à compter de la date à laquelle intervient la décision d’attribution de la subvention,
à apposer une plaque explicative lorsque l’action menée implique un investissement d’un montant total supérieur à 50 000 euros et à installer un panneau lorsque le montant total de l'investissement dépasse 500 000 euros. Ces supports comprennent le logo de la Région Midi-Pyrénées, le logo européen, la mention “ Fonds européen agricole pour le développement rural: l’Europe investit dans les zones rurales“, ainsi qu’une description du projet. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % du support. Le lieu sera précisé dans la décision juridique attributive.
Renseignements complémentaires et documents à produire pour la constitution du dossier complet
Pièces
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Type de demandeur concerné
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Pièce jointe
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Pièce déjà fournie à la DDT
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Sans objet
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1 exemplaire original du présent formulaire de demande d’aide complétés et signés par le porteur du projet
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Tous
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Preuve d'identité
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Copie pièce d’identité en cas d’absence de n°SIRET ou n°PACAGE au moment du dépôt de la demande
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Personne physique
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Acte constitutif: copie de la publication au JO ou récépissé de déclaration en préfecture (1)
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Associations loi 1901, AFF, ASA, ASL, Fondations
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Extrait k bis (1)
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Sociétés civiles et sociétés commerciales, coopératives (OGEC), Groupements (sociétés civiles):GF, GFA, GFR
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Preuve de propriété
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Extrait de matrice cadastrale de l'année en cours ou acte notarié
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Tout demandeur
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Preuve de représentation légale ou de pouvoir
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Demandeurs non détenteurs de la propriété
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Pouvoir de tutelle ou curatelle
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Tuteur légal ou curateur
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Accord sous seing privé
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Usufruitier ou nu-propriétaire (selon la qualité du demandeur)
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Mandat des co-indivisaires, ou des co-propriétaires ou de l'époux demandeur mais non propriétaire ou de toutes personnes se partageant le droit de propriété
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Mandataire
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Décision du Président ou CR d'Assemblée générale
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Associations loi 1901, AFF, ASA, ASL, Fondations
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Décision du gérant ou CR d'Assemblée générale et pouvoir du co-gérant en cas de co-gérance
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Sociétés civiles dont groupements (SCI, GF, GFA, GFR), sociétés commerciales dont coopératives (OGEC)
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Délibération de l'organe compétent approuvant le projet
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Toutes personnes publiques: collectivités territoriales et leurs groupements, ASA, EP d'enseignement ou hospitaliers, GIP, SAFER
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Convention de mandat et de délégation de paiement à l’opérateur de regroupement
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TOUS
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Si subvention > 23 000 €
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Personnes morales de droit privé
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extrait des statuts
Derniers bilan et compte de résultat approuvés par l'assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s'il y en a un
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Associations loi 1901, AFF, ASA, ASL, Fondations Sociétés civiles dont groupements (SCI) sociétés commerciales dont coopératives (OGEC)
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Autres pièces administratives
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Relevé d'identité bancaire
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Le cas échéant
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Justificatif d’adhésion à un système de certification forestière (PEFC, FSC….)
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Tous
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Pièces techniques
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Fiche d’information et d’évaluation d’impact
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tous
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Plan de situation au 1/25 000 daté signé
|
tous
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Plan de masse cadastrale daté signé avec indication du Nord et échelle de type graphique, à une échelle permettant de présenter toutes les indications sur le projet ainsi que les références cadastrales des parcelles concernées
|
tous
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Devis descriptif et estimatif prévisionnel détaillé du coût des travaux par nature de dépense
|
tous
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Tables de production utilisées justifiant les performances annoncées
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tous
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Justificatif de gestion durable (décision agrément PSG, approbation d’aménagement, ou attestation d’adhésion à RTG ou CBPS, et dans ce cas, copie du programme de coupes et de travaux)
|
Tous
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Afin de faciliter mes démarches auprès de l’administration,
j’autorise je n’autorise pas (1)
l’administration à transmettre l’ensemble des données nécessaires à l’instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l’instruction d’autres dossiers de demande d’aide ou de subvention me concernant.
(1) Dans ce cas, je suis informé qu’il me faudra produire l’ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d’aide.
Fait à ______________ le ______________
Signature(s) du demandeur :
(du gérant en cas de formes sociétaires, du mandataire en cas d’indivision)
/
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