Adresse du siège social





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date de publication13.10.2019
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MAIRIE DE LA BERNERIE EN RETZ




LOIRE ATLANTIQUE

Côte de Jade




NOM DE L’ASSOCIATION :


Remettre le dossier impérativement pour le 01/10/2015

derni

JOINDRE IMPÉRATIVEMENT UN RIB
DOSSIER

DE DEMANDE DE SUBVENTION

ANNEE 2016 (- de 500 €)
Montant sollicité : ……………
En fonctionnement : ………….

En investissement : ……………
Pour un projet particulier :................(remplir la fiche «description de l’action» de ce dossier)
Montant obtenu l’an passé : ………….
Montant sollicité : …………….


Compétence géographique :

Secteur d’activités :

 Commune
 Communauté de Communes, canton
 Département
 Région
 Etat


 Développement du lien social

 Solidarité

 Culture et développement artistique

 Animations et développement touristique

 Devoir de mémoire

 Environnement et développement durable

 Activités sportives

 Activités de loisirs

 Enfance et adolescence

 Associations scolaires



Cadre réservé au service
Date d’arrivée : ………………..
Transmis à : ………………………………. Date de transmission : ………………..
Demande de précision/complément/document :……………………...
……………………………………………………………………………
Montant attribué :………………………………

PRÉSENTATION DE L’ASSOCIATION

Identification
Nom : ………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Numéro Siret : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Numéro RNA délivré lors de toute déclaration (création ou modification) en préfecture : /W/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Date de publication de la création au Journal Officiel : /_/_/_/_/_/_/
Activités principales : ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse du siège social : …………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………….Commune : ……………………………………………………..…
Téléphone : …………………………… Téléphone portable : ………………………………………….…

Courriel : ……………………………………………………………………………………………………..

Site internet : …………………………………………………………………………………………….…..
Adresse de correspondance, si différente du siège : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Code postal : ……………………………………… Commune : ………………………………………….

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigles)………………………………………………………………………………………………….....
Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : non  oui  lesquelles ?........................................................................................................

Bureau de l’association






Nom et prénom



Adresse


N° de tél (fixe et/ou portable)


Courriel

Président(e)















Secrétaire















Trésorier(ère)
















Page 2
PRÉSENTATION DE L’ASSOCIATION (suite)
Renseignements concernant les ressources humaines
Nombre d’adhérents total : ……………… Dont Berneriens : ………………………..
Dont habitants de la Communauté de Communes de Pornic : …… Dont autres communes : …………………
Les éléments ci-dessous sont à exprimer en Equivalent Temps Plein (ETP)
Nombre total de salariés : ……………………….
Salariés en CDI : …………………………….. Dont salariés à temps partiel : ………………………………..
Salariés en CDD : …………………………… Dont salariés à temps partiel : ……………………………….
Salariés (autres types de contrats) : ……………….. Précisez : ………………………………………………...
S’il s’agit d’emplois aidés : Montant annuel de l’aide : ………………… Echéance de l’aide : /_/_/_/_/_/_/
Mise à disposition de personnel communal :
Nombre d’heures concernées :……………………………
Renseignements administratifs et juridiques
Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ? oui  non 
Type d’agrément : attribué par : en date du :

________________________ ____________________ _____________________

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui  non 
Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? oui  non 
Renseignements concernant le fonctionnement de votre association
Description du projet associatif et des activités habituelles de l’association :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Cotisations et tarifs appliqués :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Créneaux horaires des activités :

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Page 3

BILAN FINANCIER

Année civile 2014 ou année scolaire 2014/2015


 

PRÉVISIONNEL (année écoulée)

REALISÉ (année écoulée)

DÉPENSES

RECETTES

DEPENSES

RECETTES

FONCTIONNEMENT

Subventions

 

 

 

 

Sponsors, partenariats

 

 

 

 

Adhésions, cotisations

 

 

 

 

Assurances

 

 

 

 

Frais de réception

 

 

 

 

Formation bénévoles

 

 

 

 

Autres *

 

 

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

 

 

SECRETARIAT

Frais postaux

 

 

 

 

Télécommunication

 

 

 

 

Photocopies

 

 

 

 

Consommables divers

 

 

 

 

Autres *

 

 

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

 

 

MANIFESTATIONS – ANIMATIONS DIVERSES

Droits d’entrée

 

 

 

 

Groupes, orchestres …

 

 

 

 

Bar, restauration …

 

 

 

 

Impôts, taxes, SACEM

 

 

 

 

Publicité, affiches …

 

 

 

 

Autres *

 

 

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

 

 

FRAIS DE TRANSPORT

Transports collectifs

 

 

 

 

Transports individuels

 

 

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

 

 

VALORISATION DU BENEVOLAT

Participation des bénévoles

 

 

 

 

Transports gratuits

 

 

 

 

Formations gratuites

 

 

 

 

Autres *

 

 

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

 

 

 



Page 4

BUDGET PREVISIONNEL ANNEE 2016 ou 2015/2016

 

PRÉVISIONNEL 2016 ou 2015/2016

DÉPENSES

RECETTES

FONCTIONNEMENT

Subventions

 

 

Sponsors, partenariats

 

 

Adhésions, cotisations

 

 

Assurances

 

 

Frais de réception

 

 

Formation bénévoles

 

 

Autres *

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

SECRETARIAT

Frais postaux

 

 

Télécommunication

 

 

Photocopies

 

 

Consommables divers

 

 

Autres *

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

MANIFESTATIONS – ANIMATIONS DIVERSES

Droits d’entrée

 

 

Groupes, orchestres …

 

 

Bar, restauration …

 

 

Impôts, taxes, SACEM

 

 

Publicité, affiches …

 

 

Autres *

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

FRAIS DE TRANSPORT

Transports collectifs

 

 

Transports individuels

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

VALORISATION DU BENEVOLAT

Participation des bénévoles

 

 

Transports gratuits

 

 

Formations gratuites

 

 

Autres *

 

 

SOUS-TOTAL

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

 


Page 5

DESCRIPTION DE L’ACTION (remplir une fiche par action)
Dans le cadre d’une demande de subvention pour un projet particulier

Personne responsable de l’action 
Nom : …………………………………………..……. Prénom : …………………………………………….
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………….. Courriel : …………………………………………..

Téléphone portable : …………………………………
Nouvelle action  Renouvellement d’une action 
Présentation de l’action
Intitulé : ………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..


Objectifs de l’action : ………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



  • A quel(s) besoin(s) cela répond-il ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



  • Qui a identifié ce besoin (l’association, les usagers, etc) .....................................................................

………………………………………………………………………………………………………..


  • Pratiques tarifaires :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Page 6

DESCRIPTION DE L’ACTION (suite)

Inscription dans le cadre d’une politique publique (par exemple une mission de l’Etat, une orientation régionale, etc…) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre, etc…) ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Moyens mis en œuvre :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune, canton, département, zone géographie, etc…) – Préciser le nom du territoire concerné :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de mise en œuvre (début) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Durée prévue (nombre de mois ou d’années) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Méthode d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informations complémentaires :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Page 7

BUDGET PRÉVISIONNEL DE L’ACTION

Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects
et l’ensemble des ressources affectées à l’action


Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc…) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc…) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée (exemple : quotepart ou pourcentage des loyers, des salaires, etc…) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action subventionnée ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

Page 8

DÉCLARATION SUR L’HONNEUR (1)

Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous déposez ce dossier.
Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui permettant d’engager
celle-ci.
Je soussignée (nom, prénom)…………………………………………………………………………………..
Représentant(e) légal(e) de l’association………………………………………………………………………….


  • Certifie que l’association est régulièrement déclarée

  • Certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants

  • Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires

  • Demande une subvention de : ………………….€

  • Précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire
    ou postal de l’association : JOINDRE UN RIB


Nom du titulaire du compte : ……………………………………………………………………………………..
Banque : ………………………………………………………………………………………………………….
Domiciliation : ……………………………………………………………………………………………………
N° IBAN  /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/
BIC /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Fait le …………………………… à …………………………………………………………………………….
Signature

ATTESTATION

Conformément à la Décision 2012/21/UE de la commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement (CE)

n° 360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 qui étend l’exemption aux aides accordées sous forme de compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total n’excède pas 500 000 € (2)
(de minimis spécifique aux services d’intérêt économique général – SIEG-).

Je soussigné(e) (nom, prénom) ……………………………………………………………………………………
Représentant(e) légal(e) de l’association …………………………………………………………………………

Fait le …………………………………….à …………………………………………………………….
Signature



  1. Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7
    du code pénal

  2. Le Règlement (UE) n° 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l’application des articles 107 et 108
    du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne aux aides de minimis (« général ») applicable à compter
    du 1er janvier 2014 maintient le seuil à 200 000 €.


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