Dans les cliniques psychiatriques privées





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LIBERTE D’ALLER & VENIR

dans les cliniques psychiatriques privées
Proposition du BAQHP-PSY

MAI 2007

Adaptation des dispositions et des recommandations proposées par la Conférence de Consensus des 24 et 25 novembre 2004 organisée par la Haute Autorité de Santé à la demande du Ministère des solidarités, de la santé et de la famille.
Le BAQHP-psy s'est donné pour mission de reformuler ou d'extraire des recommandations de l'HAS les points essentiels sur lesquels peut porter un regard sérieux et attentif de la part des représentants, direction, administration et plus spécifiquement le personnel soignant et les médecins, exerçant dans les cliniques psychiatriques privées. Ces établissements relèvent du secteur sanitaire. Ce sont des établissements dits de court séjour qui reçoivent des patients souffrant de toute pathologie mentale.
La Conférence de Consensus comporte un grand nombre de préconisations destinées plus spécifiquement aux établissements médico-sociaux et aux maisons de retraite. Le BAQHP-psy s’est attaché entre autre à supprimer ces références à un secteur qui ne correspondait pas aux caractéristiques des personnes hospitalisées et qui sont avant tout des patients.
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La liberté d'aller et venir est un droit inaliénable. Dans une démocratie qui assure à ses citoyens les droits fondamentaux des personnes, tout doit être mis en oeuvre pour favoriser l'exercice de ce droit.
Dans le cadre de la conférence de consensus de l’HAS, la notion de liberté d'aller et venir pour une personne soignée ou accueillie dans un établissement sanitaire et médico-social ne doit pas être entendue seulement comme la liberté de ses déplacements, mais aussi comme le droit de prendre ses décisions elle-même et la possibilité de mener une vie ordinaire au sein de l'établissement qu'elle a choisi.
L'exercice de cette liberté repose, après délivrance d'une information compréhensible et adaptée, sur le recueil de l'approbation consciente du patient, recherché par tous moyens.
En pratique, la problématique est de réussir à concilier pour chacun, deux principes apparemment opposés : respecter la liberté et assurer la sécurité. L'ajustement continu à ces impératifs a pour but de permettre au personnel soignant d'assumer sa responsabilité et de garantir la sécurité sanitaire des patients et de respecter leur liberté.
Le but de la conférence de consensus proposée par la Haute Autorité de Santé est de donner un cadre à l'exercice de la liberté des personnes.
L'objectif des recommandations n'est donc pas celui de la restriction des libertés mais au contraire celui de la préservation et de la facilitation de leur exercice. Ces recommandations concernent toutes les personnes en difficulté, en situation de handicap. Le trouble du discernement et le trouble mental ne sont pas mis sur le même plan que le handicap moteur ou sensoriel. Les professionnels du soin sont tous concernés.
Pour les cliniques psychiatriques privées, le BAQHP-psy propose des réponses aux cinq questions auxquelles la conférence de consensus a elle-même répondu et pose les principes qu'il convient de respecter :
-- le projet d'établissement (médical, soins) doit comporter une rubrique sur la libre circulation dans l'établissement et plus particulièrement sur les éventuelles restrictions et leurs motivations.
-- le patient doit être informé des éventuelles restrictions avant son admission ; le médecin référent informe le patient oralement, le mentionne dans le dossier médical et une information écrite doit être remise aux patients ; cette information écrite peut être mentionnée dans le règlement intérieur.
-- tous les documents d'information transmis aux patients et/ou à leur entourage ainsi que la partie figurant dans le projet d'établissement sur la libre circulation ou la restriction de liberté doivent être validée par la conférence médicale d'établissement mais aussi par les représentants des usagers.

NB. Les questions et les réponses développées ci-dessous peuvent servir d'argumentaire pour un travail de groupe dans l'établissement.


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Question 1 - quelles sont les raisons invoquées pour justifier des restrictions au principe fondamental d'aller et venir ? Lesquelles peut-on retenir ?
D'après les recommandations de la conférence de consensus, les raisons les plus souvent invoquées pour justifier des restrictions au principe fondamental d'aller et venir peuvent être regroupées en six rubriques :
-- des raisons tenant à la répartition et à l'organisation territoriale de l'établissement,

-- des raisons architecturales et liées à l'urbanisme,

-- des raisons organisationnelles,

-- des raisons sécuritaires,

-- des raisons médicales,

-- des raisons financières.
L'analyse des pratiques en cliniques psychiatriques privées a été réalisée à partir de ces travaux.
Raisons architecturales et liées à l'urbanisme
L'implantation des établissements et l'architecture doivent privilégier l'intérêt des patients et de leurs proches du point de vue du confort, de l'environnement, de l'accessibilité du bien-être et des attentes. Il conviendra de bien identifier les risques, les avantages et les inconvénients selon que la clinique est située ou non en centre-ville, selon qu'elle dispose d'un parc privatif, de jardins publics ou d'espaces verts utilisables à proximité.
-- Il conviendra également à cet égard d'identifier les risques, avantages et inconvénients liés à la structure immobilière disposant ou non de chambres individuelles, de salles de bain ou de cabinets de toilette fermant à clé, de salons et d'espaces permettant aux patients de se retrouver ou de recevoir leur famille ou leurs proches.
-- Des éléments de preuve sont apportés par les arrêtés d'autorisation, les arrêtés de classement ou les contrats d'objectifs signés par les établissements avec les agences régionales. Il est souhaitable de produire une analyse par écrit des risques (a priori), avantages et inconvénients, concernant des restrictions à la liberté d'aller et venir qui serait liée à l'implantation et à l'architecture de la clinique.
Chaque structure cherche à concilier les éventuelles restrictions à la liberté d'aller et venir avec des impératifs liés aux soins, au respect de la vie privée, à la dignité et au maintien d'une vie sociale dynamique et mobilisante.
-- les lieux de soins et d'hébergement doivent impérativement être rendus accessibles sans restriction à toutes les personnes ayant une incapacité fonctionnelle ou un déficit sensoriel quelle qu'en soit la cause.
-- l'accessibilité aux handicapés doit être réalisée en ayant prévu des ascenseurs, des chambres équipées d'un lit à hauteur variable, de rampes pour se maintenir, de rampes d'accès pour handicapés.

Raisons organisationnelles
L'organisation doit être établie en prenant en compte les soins nécessaires et le projet thérapeutique de la personne.
-- en cliniques privées, des restrictions sont justifiées pour assurer la réalisation des soins nécessaires dans le respect du projet thérapeutique.
-- il convient d'organiser la traçabilité permettant de suivre le déroulement d'un séjour ou d'une journée, les heures des repas, les visites, les soins. Des informations se trouvent dans les documents remis avant ou au moment de l’admission du patient. Ces documents mentionnent d'éventuelles restrictions avec les raisons qui les motivent. Les représentants des usagers auront validé ces documents le cas échéant.
Des preuves peuvent être apportées à partir de formations internes ou externes suivies par les professionnels. Des échanges sur le sujet peuvent avoir été formalisés entre professionnels sous forme de réunions ou de transmissions structurées. Une bonne connaissance par les professionnels de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients est un élément positif.
L'établissement doit veiller à ce que les pratiques sécuritaires ne réduisent pas de fait la liberté des patients.
-- les justifications à l'atteinte à la liberté d'aller et venir pour des raisons de protection de la personne contre elle-même et contre autrui ne se conçoivent que dans des conditions précises et justifiées, déclinées dans le règlement intérieur et précisées le cas échéant, après information, dans le contrat de soins.

Les limitations de la liberté pour des raisons de protection recouvrent : les contraintes de la réalisation des soins (évaluation, traitement ou exploration prescrits par l'équipe médicale) ; le contrôle de la thérapeutique et les raisons d'hygiène, variable en fonction de l'état de santé du patient (sevrage, isolement sceptique, isolement protecteur), danger (désorientation, idée de suicides, automutilation, etc....) ; la protection des tiers notamment quand le patient peut les mettre en danger ; la protection de la vie collective quand des interdictions portent par exemple sur l'utilisation et le trafic d'alcool ou de drogue.
-- le règlement intérieur ou des fiches d'information peuvent préciser les limitations de la libre circulation. Ces informations seront commentées par le médecin ou par l'équipe soignante. Le contrat de soins ou le projet thérapeutique, ou simplement les prescriptions médicales écrites et individualisées, doivent mentionner ces contraintes. Les éventuels inventaires ou retraits d'objets dits dangereux feront l'objet de procédures écrites dont la connaissance par les personnels intéressés sera vérifiée. L'établissement organisera utilement des formations sur le comportement du patient, l'approche psychopathologique, et les conduites à tenir en cas d'agressions ou de violences.
Raisons médicales
Des contraintes à la liberté d'aller et venir peuvent être liées à la réalisation des soins.
-- les contraintes de soins ou de prise en charge et d'accompagnement individuel doivent être expliquées aux patients et acceptées par lui, sauf dans des situations d'urgence ou impossibilité d’obtenir le consentement..
-- la traçabilité du consentement et de l'information est réalisée dans le dossier patient.
Le patient doit avoir la possibilité d'exprimer son consentement dans le cadre des lois des 2 janvier et 4 mars 2002 qui mentionnent ce droit à l'information. Il est indispensable d'aller à la recherche du consentement après une information adaptée et accessible.
-- l'expression du consentement peut être facilitée par l'emploi de divers moyens de communication, verbale ou non, qui doivent être explorés pour chaque patient.. Les difficultés d'expression d'un consentement ne doivent jamais être attribuées à un état définitif. Une possible amélioration clinique, comportementale et psychosociale doit toujours être envisagée. Certaines limitations de la liberté d'aller et venir sont strictes afin de protéger la personne ou l'entourage (isolement protecteur ou septique). D'autres limitations sont liées aux difficultés physiques (mobilité et déficit sensoriel) ou psychiques (désorientation, résignation dépressive, troubles du comportement, etc….).
Raisons financières
La personne ou son représentant légal doit pouvoir disposer de ses biens ou de ses valeurs.
-- les ressources n’ont pas à être confisquées pour des motifs sécuritaires, médicaux ou administratifs.
-- une procédure écrite concernant la gestion des biens des personnes donnera des informations notamment sur le dépôt d'argent et des objets de valeur.

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Question 2 - Comment sont appréciées les raisons justifiant les restrictions aux libertés selon le lieu, le moment et la situation dans lesquels la personne se trouve ?
Il convient de faire une distinction selon que le patient ne peut pas exercer sa liberté d’aller et venir mais peut exprimer en conscience sa volonté et le patient qui souffre d’un trouble du discernement ou de troubles rendant l'expression de son consentement difficile, comme par exemple un patient sous tutelle.
Restrictions aux libertés selon le lieu, le moment et la situation
Quelle que soit sa situation et sa pathologie, le patient doit avoir le choix de son établissement en toute liberté. Dans tous les cas, toute restriction de liberté à l'admission ou pendant le séjour doit être expliquée. Le consentement ou la participation à la décision du patient comme de son entourage doivent être recherchés par tous moyens.
-- le consentement et la participation à la décision d'admission du patient devront recherchés en amont du séjour.
-- lorsque le patient n'est pas en mesure de donner son consentement, l'admission doit suivre le protocole prévu par l'établissement.
Les difficultés motrices, sensorielles, cognitives ou mentales du patient ne doivent pas conduire à une restriction systématique de la liberté d'aller et venir.
-- la situation du patient ne doit pas s'analyser seulement selon une approche par diagnostic médical, mais plutôt à partir de l'évaluation de ses capacités préservées et de leur compensation possible.
L'ouverture sur l'extérieur, la circulation intérieure et l'aménagement des espaces individuels et collectifs doivent être des critères à prendre en compte. A défaut d’avoir été prévus à la construction de l’établissement, des aménagements doivent être programmés.
-- des locaux pour handicapés sont prévus et l'accessibilité est adaptée. Il existe un plan de signalisation et une signalétique pour l'accessibilité générale des locaux.
Une approche spécifique est nécessaire pour les patients ayant des troubles cognitifs ou mentaux, en termes de consentement, de modalités d'hospitalisation et de séjour et de progressivité de la prise en charge.
-- la situation du patient est réévaluée systématiquement et régulièrement par le médecin en collaboration avec les équipes soignantes.
L'évaluation des capacités, des besoins et des souhaits du patient, quel que soit son âge et son état de santé, est nécessaire avant toute décision d'action.
-- La réflexion bénéfices / risques entre les risques réellement encourus et la liberté d'aller et venir, dans et hors de l'établissement, et les risques d'aggravation de l'état de santé, conséquence de l’hospitalisation, doit être évalué et discuter.
-- L'information préalable sur le règlement intérieur et en particulier sur la préservation de la liberté d'aller et venir permet d'en apprécier les limitations éventuelles.
-- La traçabilité se trouve dans le dossier médical ou dans le règlement intérieur ou par une information dans le livret d'accueil.
Concernant l'admission et le séjour, le patient, une fois informé, est décisionnaire. Il peut refuser des soins et quitter à tout moment la clinique pourvu qu'il soit informé des risques liés à son départ.
-- dans tous les cas les procédures permettent l’expression du patient.
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Question 3 - Qu'elles doivent être les conditions d'application des raisons invoquées pour justifier des restrictions au principe fondamental d'aller et venir ?
Conditions de préservation de la liberté d'aller et venir
Une intervention humaine et un aménagement architectural peuvent être complétés par un dispositif de surveillance électronique ou à une fermeture automatique des locaux ou à un recours à des moyens de confinement, voire de contention.
Les lieux ouverts et le contrôle des allées et venues
Les lieux fermés ne sont pas recommandés. Une ouverture sur l'extérieur est préférable. Les dispositifs et les contrôles d'accès électronique doivent être considérés comme un pis aller. La liberté de sortir doit pouvoir s'exercer sans autre contrôle que d'avoir à signaler son départ et son heure prévue de retour, en dehors du respect du règlement intérieur. Toutefois, s’agissant de patients hospitalisés, le périmètre des sorties éventuelles est subordonné à l’avis du médecin traitant.
-- la réponse à un risque de sortie inopinée consiste à maintenir le contact avec le patient, à l'accompagner, le cas échéant, dans ses déplacements. Cette réponse doit être organisée et permettre de réagir rapidement et de manière adaptée. Enfin, cette réponse doit être architecturale du point de vue de la qualité des espaces, de l’environnement de travail des professionnels et de la qualité de l'accueil. La maîtrise de déplacements est assurée par le contrôle des accès. Cette maîtrise des déplacements est également subordonnée à un encadrement et à une formation des professionnels.
-- l'accord de la CME sera recherché et les comptes-rendus des réunions seront produits.
Les réponses éducatives.
Lorsque la règle collective acceptée est transgressée, la réponse doit être éducative par un rappel de cette règle et des explications. Elle ne sera pas répressive, en particulier pour des patients ayant un handicap mental pour lesquels la réponse doit avoir un sens.
La contention
La contention est une atteinte à la liberté inaliénable d'aller et venir.
-- les solutions alternatives préconisées dans les recommandations de l'ANAES mises en oeuvre : modifications matérielles (modification de l'environnement, mise à disposition d'aide à la marche, personnalisation des chambres, etc.) ; approche occupationnelle (activités journalières, promenades accompagnées, animation institutionnelle, etc...) ; approche médicale et infirmière (évaluation des problèmes physiques, sociaux et psychologiques, soulagement de la douleur, étude du sommeil, déplacement vers le poste infirmier, etc...) ; approche socio-psychologique (écoute active de la personne et de son vécu, modification des stimuli relationnels, détermination de points de repère, etc...).


En tout état de cause, la contention est exceptionnelle. Elle est réduite aux situations d'urgence médicale après avoir exploré toutes les solutions alternatives. Elle correspond à un protocole précis. Par principe, la contention n'est pas pratiquée dans l'établissement sauf à titre exceptionnel et pour une très courte durée.
-- l'utilisation de barrières ou de moyens de contention est faite strictement sur indication médicale. Cette prescription médicale est obligatoirement faite en temps réel après avoir apprécié le danger pour le patient et pour les tiers.. La motivation écrite de cette prescription figure dans le dossier médical. Une surveillance programmée est mise en place. Le patient est informé ainsi que ses proches. Il est procédé à la vérification de la préservation de son intimité et de sa dignité. Une réévaluation toutes les trois heures au plus est prévue avec une nouvelle prescription en cas de renouvellement et une nouvelle recherche d'alternatives possibles.
Toute restriction d'aller et venir n'est envisageable que si son bénéfice l'emporte sur les risques éventuels induits par le maintien de cette liberté. Toute restriction doit faire l'objet d'un protocole précis, être motivée, portée au dossier du patient.
Au moment de l'admission, au-delà des outils existants (livret d'accueil précisant les droits et devoirs du patient accueilli, charte des droits et libertés, etc.) plusieurs mesures doivent être mises en oeuvre pour préserver la liberté d'aller et venir en considérant que le patient doit toujours être l'interlocuteur premier, même s’il présente des altérations de ses capacités cognitives ou psychiques.

-- La mise en oeuvre est retranscrite dans le dossier de soins infirmiers. Des explications sur l'organisation sont données dans le contrat de soins et le règlement intérieur. La CME et la CRU sont informées, de même que les équipes soignantes. La prise de décision doit être collective sur l'attitude à prendre et sur les responsabilités partagées.
Conditions d'application de la restriction de la liberté d'aller et venir
Il est indispensable que les pratiques professionnelles soient fondées sur un travail d'équipe qui s'appuie sur des conduites discutées et définies.
-- il convient d'informer le patient sur les conditions d'exercice de sa liberté d'aller et venir et sur les restrictions liées à la sécurité et aux contraintes de la vie collective. L'information délivrée doit être adaptée au niveau de compréhension du patient et l'équipe doit s'assurer de la bonne compréhension des informations. Il est également nécessaire de donner des conseils adaptés à l’état du patient, à ses besoins et à ses souhaits, pour exercer sa liberté d'aller et venir dans les meilleures conditions. Il est nécessaire de réévaluer systématiquement sa situation lors de tout changement de son état de santé ou de souhait de changement exprimé par celui-ci. Cette réévaluation doit pouvoir conduire à une redéfinition de son projet de soins et des modalités d'exercice de sa liberté d'aller et venir. En toutes circonstances, il conviendra de tenter systématiquement de tenir le consentement du patient, même s'il est parfois difficile d'évaluer ses capacités préservées, de recueillir son adhésion, y compris s’il manifeste une forme d'assentiment ou de refus de façon non verbale. À défaut d'obtenir le consentement d'un patient, l'équipe médicale recherche une personne de l'entourage en s'assurant que son statut lui permet de répondre en ses lieu et places.
-- Le projet de soins prévoit une adaptation des conditions d'exercice de la liberté d'aller et venir aux besoins et attentes du patient, à ses capacités et à ses possibilités de compensation de ses déficits, notamment par un programme d'action de soutien individuel et collectif par les professionnels, la famille ou l'entourage.. Une possibilité de réaliser des essais sera proposée pour s'assurer que l'exercice de la liberté d'aller et venir est possible sans risques inacceptables.
-- une trace écrite du suivi de ces procédures sera conservée dans le dossier du patient. À cet égard, les médecins sont référents de la CME et responsables du service de soins. Une délibération annuelle de la CRU a lieu sur ce sujet.

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Question 4 – comment concilier d'éventuelles restrictions à la liberté d'aller et venir en clinique et le droit à la vie privée ?
Concernant les restrictions aux libertés selon le lieu, le moment et la situation du patient, deux principes directeurs en matière de droits à la vie privée sont respectés : chacun a le droit au respect de sa vie privée et la vie collective en établissement comme le mode de délivrance des soins ne doit pas faire obstacle à ce droit.
-- La recherche du consentement sous toutes ses formes (écrit, oral, verbalisé ou non) constitue un principe absolu du respect de toutes les composantes de la vie privée.
La notion de vie privée se caractérise essentiellement par le respect de l'intimité de la personne.
L'exercice d'une vie personnelle doit être assuré. Les convictions politiques, religieuses ou philosophiques doivent être respectées et le respect de l'intimité de la personne doit être assuré.
-- sont assurés l'organisation de visites pour les familles, l'accès au téléphone et la mise à disposition de lieux de vie (cafétéria, salon de repos, salon de lecture, etc.).
-- concernant les relations sexuelles, elles ne sont pas autorisées au sein de la clinique. La maladie psychiatrique entraîne une fragilisation de la personne induisant une altération du consentement et du discernement. Le respect de la personne et l'exigence de sécurité de surveillance imposent cette décision dans un établissement de soins.
Articulation vie privée et liberté d'aller et venir
Le respect de la vie privée doit inspirer les modes d'organisation, les configurations architecturales, les règlements internes et les modes d'intervention des professionnels. Les modalités de l'hospitalisation doivent être adaptées aux handicaps.

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Questions 5 - Quelles sont les attentes et les responsabilités des usagers et de leur entourage sur le dilemme entre la liberté d'aller et de venir et les obligations de soins et de sécurité dans les établissements ?
Pour tout patient, le développement ou la préservation de sa liberté d'aller et venir et de ses corollaires (dignité et intimité) doivent être précisés dans le projet de soins. Le fait d'être hospitalisé justifie à lui seul une certaine restriction aux libertés d'aller et venir. Mais toute restriction individuelle de cette liberté qui serait supérieure aux restrictions collectives doit être déclarée, motivée, expliquée et révisée régulièrement, sous le contrôle du médecin.
-- les garanties apportées par l'établissement seront portées au livret d'accueil, au règlement intérieur et subordonnées à la signature d'un document par l'intéressé.
L'entourage peut avoir sa place dans la définition et dans la mise en oeuvre de la liberté d'aller et venir. Il est alors nécessaire d'informer la famille ou l'entourage de l'élaboration du projet de soins pour les mobiliser et les responsabiliser.
-- le patient doit être informé dès son admission de ses droits et de ses devoirs dans sa vie quotidienne dans la clinique, notamment en ce qui concerne sa liberté d'aller et venir. Si des règles internes à l'établissement peuvent prévoir à titre exceptionnel, pour des raisons tenant à la sécurité des personnes, une limitation dans l'espace des déplacements des patients, elles doivent impérativement poser comme principe cardinal leur liberté d'aller et venir.
-- Les enquêtes de satisfaction comportent des questions relatives à l'exercice de cette liberté au niveau individuel.
Concernant les conflits, les procédures prévues doivent toujours permettre aux patients une expression propre, notamment sous le contrôle ou avec l'aide de la CRU.
Il est nécessaire de développer pour les équipes et pour chaque professionnel, en formation initiale et en formation continue, les compétences utiles pour évaluer les risques à prévenir, pour acquérir la capacité à faire face aux situations qui concernent la préservation de la liberté d'aller et venir (prise de décision collégiale, négociation avec le patient et son entourage, émergence du consentement, etc.), à maintenir un contact à tout prix avec le patient et à mener des actions innovantes permettant de préserver sa liberté d'aller et venir.
-- l'établissement diffuse des recommandations et des protocoles d'évaluation concernant notamment, la fermeture des services et des lieux de vie, les modalités de la prescription des psychotropes et la recherche d'alternatives à la contention.
Concernant le consentement à l'admission, l'établissement s'assure de celui-ci de la part du patient ou de la personne de confiance. Concernant les personnes incapables majeures, l'établissement s'assure de l'information du tuteur.

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