La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950





télécharger 85.04 Kb.
titreLa Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950
date de publication12.12.2019
taille85.04 Kb.
typeDocumentos




QUESTION 45

ADDICTIONS ET CONDUITES DOPANTES (TABAC) 

Epidémiologie, prévention, dépistage, morbidité, comorbidité et complications, Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage.

Module 3. Maturation et Vulnérabilité


Parmi les 4000 substances contenues dans la feuille de tabac, la nicotine est responsable de la dépendance pharmacologique au tabac. En effet, comme toutes les substances addictives, la nicotine possède des propriétés psycho-actives, déclenche un comportement d’auto-administration chez l’animal et corrige le syndrome de manque apparaissant lors du sevrage tabagique.

Les taux de rechute après sevrage sont similaires à ceux enregistrés pour l’alcool et l’héroïne (de l’ordre de 80% à un an) et confèrent au tabac le statut de « drogue dure ».

La prévalence du tabagisme dans le monde est en constante augmentation, en particulier dans les pays en voie de développement. Selon les estimations de l’OMS , on comptait plus d’un milliard de fumeurs sur la planète en 2000. Bien que la prévalence du tabagisme diminue lentement dans les pays industrialisés, la population féminine et la tranche d’âge 18-35 ans sont particulièrement touchées, faisant craindre une surmortalité par cancer dans les vingt prochaines années.
EPIDEMIOLOGIE

La Consommation de tabac en France




Evolution de la consommation depuis 1950


  • Après l’augmentation rapide et massive enregistrée entre 1950 et 1974, la consommation de tabac s’est stabilisée autour d’un chiffre de prévalence de 40%. A partir de 1992, une décroissance lente d’environ 1% par an s’est amorcée lors de l’entée en vigueur de la loi EVIN.

  • Selon les chiffres de ventes publiés par les industriels, les cigarettes correspondent à 90% des produits vendus au premier rang desquels figurent les cigarettes blondes avec filtres. Toutefois, les ventes du tabac à rouler ont plus que doublé depuis 1991 parallèlement aux augmentations du coût du tabac. Les ventes de cigarillos ont augmenté de plus de 25% depuis 1993.

Consommation actuelle dans la population générale (population entre 12 et 75 ans). Selon le baromètre santé 2000,


  • 34% des personnes de 12 à 75 ans déclarent fumer ne serait-ce qu’occasionnellement. Les hommes sont plus nombreux que les femmes (37% versus 31%).

  • Le taux de fumeurs réguliers, définis par une consommation d’au moins une cigarette par jour, est de 29% (32% chez les hommes et de 26% chez les femmes.

Analyse du tabagisme par tranche d’âge

  • 24 % des adolescents (12-17 ans) déclarent fumer occasionnellement ou régulièrement. Le tabagisme est plus fréquent chez les filles (27 %) que chez les garçons (21%) jusqu’à 17 ans, mais à 18 ans les comportements se rejoignent et au delà de 20 ans les femmes seront moins nombreuses à fumer que les hommes. Dans cette tranche d’âge, 17,5% des individus fument au moins une cigarette par jour.

  • Les adultes âgés de plus de 18 ans comptent 35 % de fumeurs dont 30% sont des fumeurs réguliers. La moitié de la population 18-34 ans fume régulièrement ou occasionnellement. Le pourcentage de consommateurs de tabac diminue à partir de 35-49 ans aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Dans cette tranche d’âge 18-75 ans, les hommes sont plus nombreux à fumer que les femmes (34, 5% versus 27 %)

Analyse des consommations moyennes. Le nombre moyen de cigarettes quotidiennes augmente avec l’âge.

  • Entre 12 et 17 ans, les garçons consomment 8,5 cigarettes/jour et les filles 5,8 cigarettes/jour.

  • La consommation est maximum dans la tranche d’âge 45 à 54 ans avec 18,8 cigarettes par jour pour les hommes et de 15,5 pour les femmes

  • Le niveau de consommation est également lié à l’ancienneté du tabagisme. Il est de 10,6 cigarettes/jour chez les personnes qui fument depuis moins de 10 ans et de 14,8 cigarettes/jour chez les fumeurs plus anciens.

Particularité du tabagisme féminin

  • La diminution du tabagisme observée depuis l’entrée en vigueur de la loi EVIN ne paraît pas toucher la tranche d’âge des femmes en âge de procréer (18-35 ans). En effet, dans cette classe d’âge, le pourcentage de fumeuses atteint 50% dont 35% de fumeuses régulières.

  • 40% des fumeuses cessent de fumer pendant leur grossesse. Cependant la prévalence du tabagisme au troisième trimestre de la grossesse reste élevée de l’ordre de (20%). 70% des femmes qui ont arrêté pendant la grossesse reprennent dans les 3 mois qui suivent l’accouchement.



La consommation de tabac dans le monde

Au cours des dernières décennies, la prévalence mondiale du tabagisme a augmenté de 3,4% par an avec des disparités importantes selon les pays. La mortalité liée au tabagisme est en augmentation constante estimée en 2001 à 4 millions de décès par an
Aux Etats-Unis, la prévalence du tabagisme a diminué de 45% à 24% durant les trois dernières décennies. Il n’existe pas de différence de prévalence entre les ethnies, mais la décroissance du tabagisme a été plus forte chez les noirs. Au Royaume Uni et dans les pays d’Europe du Nord, l’évolution globale est comparable à celle observée aux Etats-Unis
Dans les Pays d’Europe Centrale, d’Europe de l’Est, et en Chine la prévalence du tabagisme est élevée atteignant des taux de 50% à 60% dans la population masculine adulte. A titre d’exemple, le nombre de fumeurs en Chine est estimé à 300 millions.

MORBIDITES, COMORBIDITES, COMPLICATIONS


Les principales causes de décès attribuables au tabac sont les cancers des bronches et des voies aéro-digestives supérieures (VADS), les maladies cardio-vasculaires et les maladies respiratoires chroniques. Les effets observés aujourd’hui sont les conséquences du tabagisme des années 1950-1970. Il est donc possible d’établir les prévisions de morbidité et de mortalité à partir des chiffres du tabagisme actuel.

La mortalité liée au tabac


Selon l’OMS, le tabac est responsable de près de 4 millions de décès par an dans le monde (6% de la mortalité globale) dont plus de 500 000 décès féminins. La moitié de ces décès concernent les pays industrialisés.

En France, le nombre de décès attribuables au tabac est estimé à 60 000/an (10% de la mortalité globale). La moitié de ces décès est due aux cancers, l’autre moitié est due aux maladies cardio-vasculaires et respiratoires. Les hommes paient un plus lourd tribut au tabagisme que les femmes (55 000 décès masculins/ 5000 décès féminins ), ce qui s’explique par le caractère plus récent du tabagisme féminin.

Les projections 2010-2020 font état de 10 millions de décès annuels dont 30% dans les pays industrialisés et 70% dans les pays en voies développement.

En France, le nombre de décès sera de 165 000 par an en 2025 soit un doublement des décès masculins (110 000) et un décuplement des décès féminins (55 000) expliqué par la forte progression actuelle du tabagisme chez les femmes.

Les cancers


Le cancer bronchique

  • Le tabac est responsable de la presque totalité des cancers bronchiques. On évalue à 1,2 million le nombre de cancers bronchiques par an dans le monde, ce qui en fait la première cause de mortalité par cancer. Le nombre de cancers bronchiques chez la femme est de 337 000 par an soit près du quart des cancers broncho-pulmonaires. En France, le nombre de décès par cancer bronchique est de 24 000 par an dont 3000 parmi les femmes.

  • Le risque de cancer est proportionnel à la consommation cumulée : il est 3 fois plus élevé chez un fumeur d’au moins 25 cigarettes/jour que chez les fumeurs de moins de 14 cigarettes/jour. La durée d’exposition est un paramètre influençant considérablement le risque : à consommation égale, le risque est multiplié par 20 lorsque la durée du tabagisme double. Enfin le risque est d’autant plus élevé que l’âge de début du tabagisme est précoce.

  • En cas d’exposition simultanée à d’autres carcinogènes, les risques se multiplient. Si le risque relatif de cancer bronchique est évalué à 1 chez un sujet non fumeur et non exposé, il est multiplié par 10 chez le fumeur non exposé et par 50 chez le fumeur exposé à l’amiante.

La mortalité par cancer du poumon commence à diminuer chez l’homme mais est en augmentation chez la femme et devrait être multiplié par 10 en 2025.
Le cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS)

  • Les cancers des VADS regroupent les cancers de la cavité buccale et du pharynx, du larynx et de l’œsophage. En France, le nombre de cancers des VADS est estimé à 15 000 par an. La fraction attribuable au tabac des cancers de la bouche et du larynx est de 80% alors que celle des cancers de l’œsophage n’est que de 50%.

  • Le tabac et l’alcool sont les deux principaux facteurs de risque qui agissent de façon synergique. Le risque est proportionnel à la consommation : le risque de cancer de l’œsophage est 150 fois plus élevé chez les fumeurs de plus de 30 cigarettes/jour buvant plus de 120 grammes d’alcool par jour que chez les fumeurs de moins de 10 cigarettes par jour buvant moins de 40 grammes d’alcool par jour.



Les autres cancers

De nombreuses études épidémiologiques ont montré que le tabac augmentait plus modestement le risque relatif de cancer de divers organes : cancers de vessie dont 30% sont attribuables au tabagisme, cancer du pancréas et du col de l’utérus.
Les maladies respiratoires

  • En terme de santé publique, la bronchopneumopathie chronique constitue la principale complication respiratoire du tabagisme. En France, on estime à 2 500 000 le nombre de sujets atteints de bronchopneumopathie chronique (c’est à dire se plaignant d’une toux et une expectoration chronique définissant la bronchite chronique). Dans 90% des cas, le tabagisme est la cause de la bronchite chronique. Un tiers environ de cette population présente un syndrome obstructif caractérisé par une limitation des débits aériens bronchiques. 20% des patients obstructifs, soit environ 200 000 personnes, sont hypoxémiques répondant à la définition de l’insuffisance respiratoire chronique obstructive.

  • Les bronchopneumopathies chroniques sont la troisième cause d’arrêt de travail dans les pays industrialisés et sont à l’origine de 15% des hospitalisations. Actuellement le taux brut de décès par BPCO est estimé à 26 pour 100 000 habitants. En 2020, il devrait doubler, l’amenant au troisième rang des décès par maladie.

Les maladies cardio-vasculaires

  • Le tabac est un facteur de risque d’athérosclérose à l’origine d’accidents d’occlusion vasculaire. On estime le nombre de décès par maladie cardio-vasculaire à 110 000 par an dont 15 000 sont attribuables au tabac. Chez les hommes de moins de 65 ans, près de la moitié des décès par cardiopathies ischémiques sont attribuables au tabac. Le risque relatif de décès par maladie cardio-vasculaire est dépendant de la dose cumulée : le risque est multiplié par 2,4 pour une consommation cumulée de 10 paquets-années et multiplié par 8,5 pour une consommation de 80 paquets-années.

  • La relation entre le tabac et l’artériopathie des membres inférieurs est beaucoup plus nette que pour les localisations coronariennes et cérébrales de l’athérosclérose. Ainsi le risque d’artériopathie chez fumeur de plus de 15 cigarettes/j est 9 fois supérieur à celui du non fumeur. L’évolution de la maladie est influencée de façon néfaste par la poursuite du tabagisme : les douleurs de décubitus sont trois fois plus fréquentes en cas de tabagisme persistant. Le risque d’occlusion des pontages artériels est également multiplié par trois chez le fumeur. A l’inverse, l’arrêt du tabac réduit de plus de 30% les indications chirurgicales et réduit par 4 la mortalité à 10 ans.

  • La consommation de tabac multiplie par 3 à 5 le risque d’infarctus du myocarde et de mort subite. Il existe une relation entre le niveau de risque et la quantité de tabac fumée. En revanche le lien entre le tabagisme et le risque d’angine de poitrine est moins net. Le tabac intervient en synergie avec d’autres facteurs de risque tels que la sédentarité, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le diabète.


DEPISTAGE ET PREVENTION
Le dépistage et la prévention du tabagisme reposent sur des mesures collectives et individuelles qui doivent être coordonnées.
A l’échelon collectif 

  • Les campagnes d’information grand public : l’efficacité des campagnes d’information sur les méfaits du tabac réalisées depuis les 20 dernières années (journaux, TV…) est difficile à évaluer. Certaines études américaines récentes semblent montrer que seuls les messages stigmatisant la manipulation des consommateurs par l’industrie du tabac et ceux portant sur les risques du tabagisme passif pouvaient influencer le comportement des adolescents.

  • Les mesures législatives : la première loi relative à la lutte contre le tabagisme date de 1976. La loi Veil (Loi 76-616 du 9 Juillet 1976) avait pour objet d’interdire la publicité en faveur du tabac et des produits du tabac. Elle a été renforcée par la loi Evin (Loi 91-32 du 10 Janvier 1991) obligeant à réduire la publicité dans la presse écrite, à assortir toute publicité d’un message sanitaire « fumer nuit gravement à la santé », et à interdire la consommation du tabac dans les lieux à usage collectif. L’ajout d’un volet répressif sous forme de confiscation des supports publicitaires et de paiement d’amendes pour les contrevenants est prévu par la loi mais probablement sous-utilisé. Depuis l’application de ces lois, une diminution du tabagisme de 13% a été enregistrée mais il est impossible d’affirmer que cette réduction est due uniquement aux mesures législatives puisque d’autres actions ont été engagées simultanément (campagne d’information, augmentation des prix…).

  • La restriction de l’accès au tabac : L’effet de la hausse du prix de vente du tabac sur la consommation reste d’évaluation difficile mais elle contribue probablement, si elle est suffisamment importante, à réduire la consommation des enfants et des adolescents. De même certains pays proposent d’interdire la vente de tabac aux mineurs mais les modalités pour faire respecter l’interdiction sont difficiles à mettre en œuvre.

  • Le développement de consultation d’aide à l’arrêt du tabac, la formation des médecins généralistes, le délistage (délivrance sans ordonnance) des produits de substitution constituent autant de mesure visant à lutter contre le tabagisme.


A l’échelon individuel
  • Le dépistage passe par le recensement des fumeurs. Quelque soit le motif de consultation, le statut tabagique du patient doit être inscrit dans le dossier médical, au même titre que les signes vitaux.
  • Un conseil minimum doit être délivré à chaque fumeur. Il s’agit d’une intervention brève inférieure ou égale à 3 minutes

  • Elle consiste à poser initialement deux questions : « Fumez-vous ? » et « Souhaitez vous arrêter ? » En cas de réponse négative, le médecin doit faire préciser les raisons du refus, expliquer clairement les risques encourus par le fumeur et insister sur l’aide qu’il peut lui apporter. Il peut s’aider de brochures d’information.

  • En médecine générale, le taux d’arrêts obtenu grâce au conseil minimum est d’environ 2%/an, soit l’équivalent de 200 000 arrêts/an si chaque praticien s’astreignait à donner ce conseil à leurs patients.



PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS

Bilan clinique initial



Histoire du tabagisme et son retentissement. Tout patient désirant arrêter de fumer doit faire l’objet d’un bilan initial complet. Il commence par préciser les circonstances de la consultation (démarche volontaire ou imposée par l’entourage ou le médecin), les antécédents somatiques (affections et facteurs de risques cardio-vasculaires, maladies respiratoires) et l’histoire du tabagisme (âge de début, consommation moyenne, tentatives antérieures d’arrêt). L’étape la plus importante consiste à explorer 3 domaines principaux : la motivation, la dépendance pharmacologique et les associations morbides éventuelles.
Evaluation de la motivation pour l’arrêt

  • la motivation est un facteur essentiel du pronostic. La décision d’arrêt du tabagisme est le résultat d’un processus de maturation passant par plusieurs stades successifs :

  • le stade pré-intentionnel au cours duquel l’arrêt n’est pas envisagé. Le sujet est réfractaire aux informations et aux conseils.

  • le stade intentionnel est défini par la prise de conscience des risques et des effets délétères du tabagisme mais le sujet reste hésitant en raison des bénéfices que lui procure son tabagisme.

  • le stade de préparation est la période pendant laquelle le sujet envisage d’arrêter de fumer dans un avenir proche (quelques semaines)

  • le stade décisionnel aboutit très rapidement à l’arrêt du tabagisme.

  • Les tests de motivations utilisés permettent d’évaluer le stade où se trouve le fumeur, les chances de réussite étant maximales chez les sujets se situant au stade de la décision.

  • On peut utiliser une échelle visuelle analogique ou un des nombreux auto-questionnaires permettant d’établir un score de motivation.

  • L’évaluation analytique de la motivation possède un certain nombre d’avantages par rapport aux tests précédents. Elle doit préciser les motifs qui incitent le fumeur à continuer de fumer (plaisir, détente, contrôle du stress, appréhension des difficultés du sevrage …) et les raisons pour arrêter (santé, liberté, désir de grossesse…). L’objectif est de faire pencher la balance vers la décision d’arrêt chez les individus au stade de préparation ou d’accélérer le processus de prise de conscience chez les individus se situant au stade intentionnel. De plus, la motivation du fumeur est fluctuante au cours du sevrage et l’analyse initiale de la motivation permettra de rappeler au patient ses justifications pour l’arrêt.


La dépendance pharmacologique.

  • Elle est évaluée par l’auto-questionnaire de Fagerström en 6 questions (tableau 1)

  • Chaque question est assortie d’un score dont la somme permet d’obtenir un index de dépendance : dépendance faible si QF < 4 ; dépendance modérée si 4 < QF < 6 ; dépendance forte si QF > 7. Les item portant sur le nombre de cigarettes consommées par jour et le délai entre le lever et la première cigarette sont les mieux corrélés à la dépendance .

  • Ce score permet de retenir l’indication d’un traitement pharmacologique et d’adapter les posologies initiales en fonction du degré de dépendance.

  • Les tentatives antérieures d’arrêt sont également de  bons indicateurs du degré de dépendance.

  • Le nombre d’essais antérieurs et la durée d’abstinence constituent des éléments favorables pour la réussite d’un sevrage. Il est indispensable de faire préciser les méthodes de sevrage qui ont été utilisées et d’en faire préciser les avantages et les inconvénients.

  • Les difficultés rencontrées lors de ces tentatives d’arrêt, en particulier l’intensité du syndrome de sevrage (pulsions à fumer) sont des informations essentielles à recueillir pour juger de la dépendance et anticiper les conséquences du sevrage actuel.



Les états anxio-dépressifs

  • La prévalence des états anxio-dépressifs est plus importante chez les fumeurs dépendants que dans la population générale. De plus, le syndrome de sevrage est plus intense chez les sujets déprimés et les rechutes sont plus fréquentes.

  • Il convient donc de rechercher systématiquement

  • Un antécédent dépressif majeur

  • Un trait dépressif actuel en s’aidant au besoin d’auto-questionnaires d’anxiété et de dépression (tels que le « Hospital Anxiety-Depression scale » ou HAD ou encore la forme abrégée du questionnaire de Becq)



Les autres facteurs de mauvais pronostic sont

  • Les addictions associées (alcool, cannabis, amphétamines, benzodiazépines…)

  • Le tabagisme dans l’entourage.


Les traitements pharmacologiques
Les substituts nicotiniques

  • différentes présentations sont disponibles sur le marché. Les dispositifs transdermiques ou timbres (dosés à 21, 14 et 7 mg) délivrent une quantité constante de nicotine sur une période de 16 ou 24 heures. Il est recommandé de les appliquer en peau saine, glabre et d’en changer l’emplacement chaque jour. Les irritations cutanées locales et les troubles oniriques décrits lorsque les timbres sont laissés en place la nuit sont les principaux effets secondaires. Les gommes (dosées à 2 ou 4 mg) libèrent lors de leur mastication la nicotine qui est absorbée par la muqueuse buccale. L’intérêt des gommes par rapport aux timbres est le pic de nicotine qu’elles délivrent en moins de 30 minutes, ce qui permet de contrôler plus rapidement les envies impérieuses de fumer. Les effets secondaires sont les phénomènes irritation buccale et les troubles dyspeptiques. Les tablettes sub-linguales (dosées à 2 mg) constituent une alternative aux gommes dont elles partagent l’efficacité. Leur tolérance buccale est meilleure. L’inhaleur est un système ressemblant à un fume cigarette contenant une cartouche poreuse de nicotine en solution. La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale lors des aspirations successives. Ce procédé permet d’associer la substitution nicotinique et la composante comportementale. Chaque cartouche délivre en moyenne 1 à 2 mg de nicotine soit l’équivalent d’une gomme à 2 mg.




Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

  • < 5 min

  • 6-30 min

  • 31-60 min

  • > 60 min

3

2

1

0

Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ?

  • oui

  • non

1

0

Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable?


  • la première

  • une autre

1

0

combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

  • 10 ou moins

  • 11 à 20

  • 21 à 30

  • 31 ou plus

0

1

2

3

Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil ?

  • oui

  • non

1

0

Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?

  • oui

  • non

1

0



Tableau 1 : Questionnaire de Fagerström Le score est calculé par addition des points attribués à chaque question (Dépendance faible QF < 4, Dépendance moyenne 4 < QF < 7, Dépendance forte QF > 7)


  • Les indications et posologies

  • En cas de dépendance faible, la prise en charge repose sur le soutien psychologique et les stratégies comportementales. Les gommes ou les tablettes sub-linguales peuvent être utilisées à la demande pour contrôler les envies de fumer.

  • En cas de dépendance modérée (4<QF<7), la substitution nicotinique fait appel aux timbres. La posologie initiale est de 21 mg/j chez les sujets dont la consommation est comprise entre 10 et 20 cigarettes/j. Il ne semble pas y avoir de bénéfice à prolonger le traitement au-delà de 8 semaines ni à prescrire des doses dégressives comme le préconisent les fabricants. Les gommes dosées à 2 mg ou les tablettes sub-linguales peuvent être utilisées à la place du timbre à la posologie d’une gomme à l’heure.

  • En cas de forte dépendance (Fagerström > 7). L’obtention d’un taux de substitution adéquat (> 80%) nécessite le recours à des posologies plus élevées. Il est parfois nécessaire d’utiliser simultanément 2 timbres de 20 cm2 ou des gommes dosées à 4 mg. Le choix entre ces 2 galéniques dépend des préférences des patients et de leur tolérance respective. En cas de persistance de pulsions à fumer ou de symptômes de sevrage, il est possible d’associer aux systèmes transdermiques une substitution orale (gommes 2 mg, tablettes ou inhaleur). Toutefois, le dépassement des posologies au delà de 21 mg/j et les associations de galéniques ne sont pas mentionnées dans l’autorisation de mise sur le marché de ces produits

  • L’efficacité : le taux d’abstinence à 12 mois obtenu avec les substituts nicotiniques est compris entre 20 et 25% soit 2 à 3 fois supérieur aux résultats des placebo. L’efficacité des traitements substitutifs est d’autant plus marquée que la dépendance pharmacologique est forte.

  • La principale contre-indication est l’insuffisance coronaire instable. Les substituts nicotiniques sont autorisés chez la femme enceinte.


L’hydrochloride de bupropion (ZYBAN®)

  • Bien qu’appartenant à la classe des antidépresseurs, le Zyban® n’a qu’une autorisation de mise sur le marché pour le sevrage tabagique. Il inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline cérébrales, impliquées dans l’activation du système de récompense cérébrale.

  • Les indications du bupropion sont le mêmes que celles des substituts nicotiniques : l’aide à l’arrêt du tabac chez les fumeurs ayant une dépendance modérée ou forte, motivés à l’arrêt. Le choix entre ces deux classes thérapeutiques est établi sur la préférence du patient souvent influencée par les tentatives antérieures, la présence de contre-indications spécifiques, la survenue d’effets secondaires. L’association du ZYBAN ® et des substituts nicotiniques peut être envisagée d’emblée en cas de dépendance forte ou très forte ou secondairement en cas de persistance de symptômes de manque ou d’envies impérieuses de fumer chez les sujets ayant débuté un traitement par ZYBAN ®

  • La posologie est de 150 mg/j pendant la première semaine puis de 300 mg /jour à partir de la deuxième semaine en deux prises. La date d’arrêt du tabac doit se situer au cours de la deuxième semaine de traitement. La durée du traitement est de 7 à 9 semaines.

  • Efficacité : le bupropion réduit l’intensité des symptômes de sevrage et retarde la prise de poids pendant la durée du traitement. Le taux d’abstinence à 12 mois est de 23% (deux fois supérieur au groupe placebo). L’association au timbre nicotinique permet d’améliorer légèrement ces résultats.

  • L’insomnie et la sécheresse buccale sont les effets secondaires les plus fréquents.

  • Le ZYBAN® est contre-indiqué en cas d’épilepsie ou de facteurs de risque d’épilepsie (traumatisme, tumeur cérébrale, alcoolisme…), en cas de troubles psychiatriques bipolaires ainsi que chez les femmes enceintes ou allaitant. Il est enfin conseillé d’éviter la prescription concomitante de médicaments interférant avec le cytochrome P450 en raison d’un risque de surdosage (neuroleptiques, antidépresseurs imipraminiques ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, anti arythmiques, béta bloquants )


Les autres antidépresseurs trouvent leur indication

  • En cas d’état dépressif caractérisé lors du bilan initial. Le traitement préalable de la dépression justifie le report du sevrage tabagique de quelques semaines. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Fluoxétine, Paroxétine) sont souvent préférés en raison de leur bonne tolérance clinique.

  • En cas de dépression survenant en cours de sevrage. La prescription d’un antidépresseur en association aux substituts nicotiniques peut alors se justifier.






Classe thérapeutique

Nom Commercial

Dosage/unité (mg)

Posologies

Initiales

Substituts nicotiniques




Gommes à mâcher


Tablettes sublinguales et comprimés à sucer
Timbres

Inhaleur







Nicorette®, Nicorette® menthe,

Nicorette ® orange


Nicotinell®, Nicotinell® fruit ou menthe

Nicogum®




Nicorette®, Nicorette® menthe


Nicotinell ® menthe

Nicorette® microtab

Niquitin®sans sucre comprimé à sucer



Nicotinell TTS®

Nicopatch®

Niquitin ®

Nicorette ® dispositif transdermique



2 mg
2 mg

2 mg
4 mg

-
2 mg

2 mg
7-14-21 mg/24h

id

id

5-10-15 mg/16h


10-20 gommes /24h

id

id

id

id

id

id
10-20 gommes/24h



  1. timbre/24h

id

id

id

Psychotropes


Bupropion




Zyban®



150 mg


1cp x 2/j

soit 300 mg/j



Les thérapies cognitives et comportementales



Ce sont des stratégies visant à modifier les comportements favorisant le tabagisme. Initiées dès la première consultation, elles doivent être systématiquement associées aux traitements pharmacologiques dont elles permettent d’améliorer le taux de succès. Elles ont pour but :

  • de renforcer la motivation des sujets en rappelant les éléments de la balance décisionnelle initiale. Il est à noter que près de 20% des individus attribuent la rechute à une perte de leur motivation.

  • d’aider le patient à identifier les situations à risque de fumer et d’établir les stratégies d’éviction des stimulus. De gérer les « faux pas » définis par la reprise ponctuelle ou transitoire du tabagisme.


Suivi et adaptation thérapeutique

Les consultations répétées (en moyenne 2 consultations lors du premier mois) permettent d’adapter la posologie des traitements, de rechercher les complications du sevrage, de renforcer la motivation du patient et de développer les stratégies comportementales
L’adaptation posologique

Les signes de surdosage nicotinique sont rares mais peuvent néanmoins survenir chez les sujets faiblement dépendant. Ils sont liés pour la plupart à une stimulation adrénergique : troubles digestifs (nausées, vomissements), vertiges, céphalées, tremblements. En revanche les troubles du sommeil sont fréquents (20% des cas dans certaines études) et peuvent être prévenus par le retrait du timbre au coucher ou l’utilisation de timbres 16 h.

  • Le syndrome de sevrage témoigne d’un sous-dosage nicotinique et associe à des degrés variables : envie impérieuse de fumer, humeur dépressive, insomnie, irritabilité, frustration, accès de colère, anxiété , difficulté à se concentrer, agitation, ralentissement de la fréquence cardiaque, augmentation de l’appétit et prise de poids. Habituellement, l’adaptation posologique permet de contrôler les symptômes soit en augmentant la posologie de nicotine transdermique soit en associant le timbre et les formes orales de nicotine.


L’évaluation de la tolérance des médicaments. On recherche

  • Pour les substituts nicotiniques : prurit et œdème à l’emplacement des timbres; irritation buccale, hypersialorrhée, brûlures gastriques lors de l’utilisation des gommes

  • Pour le bupropion : sécheresse buccale ou plus fréquemment insomnie de milieu de nuit. Pour pallier à cet inconvénient, il est conseillé d’avancer la prise du soir tout en maintenant un intervalle de 8 h entre les deux prises.


Les complications du sevrage

  • troubles anxio-dépressifs survenant en cours de sevrage sont à différenciés des troubles de l’humeur du sous-dosage nicotinique. S’ils sont sévères, ils justifient d’introduire un traitement anti-dépresseur.

  • La prise de poids

La prise de poids observée à l’arrêt du tabac est en moyenne de 3 à 4 kg. Certains sujets peuvent accuser des prises de poids importantes (10 kg et plus), justifiant une surveillance régulière. Certains facteurs prédictifs de la prise de poids ont été rapportés : le sexe féminin, les antécédents de variation importante de poids. Elle doit être pris en charge précocement par des conseils hygiéno-diététiques appropriés (exercice physique, adaptation de la ration calorique, éviter le grignotage)

LES STRATEGIES DE REDUCTION DE CONSOMMATION



De nombreux fumeurs souhaitent réduire leur consommation sans pouvoir arrêter totalement. Après échec d’une tentative de sevrage, il est licite de proposer

une réduction de 50% de la consommation quotidienne avec une compensation assurée par un apport nicotinique oral ou transdermique. La nicotine orale (gommes, tablettes, inhaleur) paraît mieux adaptée à ce type de stratégie, chaque cigarette supprimée devant être substituée par une gomme ou une tablette sub-linguale. La mesure du CO expiré (à l’aide d’un CO analyseur portable) permet de vérifier la réduction de consommation. Cependant les études ayant démontré une réduction parallèle du risque sont peu nombreuses. Cette stratégie est donc réservée aux échecs des tentatives d’arrêt total du tabac
Fumeur





Conseil minimum



+


Non motivé

Motivé










Stratégies d’aide à l’arrêt

  • ERM

  • TCC

  • Traitement pharmacologique

ERM


-



Stratégie de

réduction

Tableau 2 : Algorithme de prise en charge d’un fumeur lors d’une consultation de médecine générale. ERM : entretien de renforcement de la motivation ; TCC : thérapies cognitives et comportementales.

Les points forts à retenir




Les chiffres du tabagisme

  • En France, 17,5% des adolescents et 30% de la population adulte fument régulièrement.

  • Le tabagisme féminin est en constante augmentation depuis trente ans. Actuellement, 35% des 18-35 ans fument régulièrement. Au troisième trimestre de la grossesse, 25% des femmes sont fumeuses.

  • Le nombre de décès dus au tabagisme est de 60 000 par an (10% de la mortalité globale). On dénombre 24 000 cancers bronchiques et 15 000 des voies aéro-digestives supérieures par an. Les autres décès liés au tabagisme se partagent entre BPCO (8000 décès par an) et les maladies cardio-vasculaires (artérites, infarctus du myocarde) (15 000 décès par an)


Le conseil minimum

C’est une intervention brève consistant à demander à tout consultant « Fumez-vous ? Avez vous essayé d’arrêter » et à délivrer une information sur les risques liés au tabac. Il permet d’obtenir un tau d’arrêt de 2% par an dans la population générale
L’aide à l’arrêt

  • L’aide à l’arrêt du tabac nécessite un bilan clinique initial soigneux. Il doit préciser

  • la motivation réelle à l’arrêt,

  • le degré de dépendance pharmacologique (test de Fagerström),

  • un éventuel syndrome dépressif associé

  • et une autre conduite addictive (alcool, cannabis…)

  • La prise en charge s’appuie sur

  • Les traitements pharmacologiques : substituts nicotiniques, hydrochloride de bupropion (Zyban®)

  • Les thérapies comportementales qui doivent leur être associées.

  • Il est important de bien connaître les effets indésirables du sevrage (syndrome de sevrage (+++), apparition d’un syndrome dépressif, prise de poids) et les mesures thérapeutiques permettant de les réduire.

  • Le taux d’abstinence à 1 an est de l’ordre de 20- 30%



Question 45. Addictions et conduites dopantes (tabac)

Module 3. Maturation et Vulnérabilité

Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)

similaire:

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconL'objectif ici est de vous montrer les liens existants entre le niveau...

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconLa consommation dans la pensée néoclassique et keynésienne
«Le but de l’économie n’est pas le travail mais la consommation», dit Alfred Sauvy

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconChap 4 : Le droit de la consommation, facteur de protection
«contrat de consommation» : obligation d’information, droit de rétractation, clauses abusives

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconAfpssu aides anpaa aparsa ars lr – Association Avenir Santé Association...
«les Droits des Non-Fumeurs» intervient depuis 1973 afin de protéger les non-fumeurs face au tabagisme, elle s’est fixée comme objectif...

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconDu conseil municipal de la commune de thannenkirch
«grenelle ii» a complété le dispositif de la loi sru en imposant notamment aux plu de fixer les conditions permettant de réduire...

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconA – la fonction keynesienne de consommation
«théorie générale de l'emploi, de l'intérêt et de la monnaie» (1936), Keynes parle de l'importance de la confiance dans f avenir,...

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconChapitre 10 : la fonction de consommation
«loi psychologique fondamentale» selon laquelle «en moyenne est la plupart du temps, les hommes tendent à accroître leur consommation...

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconÉvolution du mode de consommation
«normaux» avec la baisse des prix. La diffusion des biens durables en est une illustration : les taux d’équipement sont élevés

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconSelon la Comptabilité nationale, la consommation finale des ménages...
«En principe et en moyenne, les gens tendent à accroître leur consommation à mesure que leur revenu croît, mais moins que proportionnellement...

La Consommation de tabac en France Evolution de la consommation depuis 1950 iconDe l'avitaillement des bateaux
«énergie», précise les critères d'exonération de la taxe intérieure de consommation sur les produits pétroliers (tipp) en métropole...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
d.20-bal.com