Adresse postale

DÉCLARATIONS SUR L’HONNEUR (¹)

Je soussigné(e), (Nom et Prénom)

représentant(e) légal(e) de l'association (le cas échéant)

Si le signataire n'est pas le représentant légal de l'association, joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.
déclare :

pour les artistes

• 
  avoir pris pleinement connaissance du règlement de l’aide soutien aux résidences mission de territoire en arts visuels et en accepter les conditions ;
  
• 
  certifie exactes et sincères les informations du présent dossier notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ;
  

pour les associations

• 
  certifie exactes et sincères les informations du présent dossier notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires ;
  
• 
  que l'association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;
  
• 
  que l'association a perçu un montant total et cumulé d'aides publiques (subventions financières et en nature) sur les trois derniers exercices :
  

 inférieur ou égal à 200 000 €

 supérieur à 200 000 €
- demander une subvention de : …………………… €

- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire suivant :
Nom du titulaire du compte :

IBAN

BIC
Attention :
- En cas d’attribution d’une aide par la Région Grand Est, le Bénéficiaire s’engage à faire mention du concours financier de la Région Grand Est sur l’ensemble des supports de communication réalisés au titre de cette action.
Le Bénéficiaire s’engage à respecter la Charte graphique téléchargeable à l’adresse suivante : http://www.grandest.fr/identite-graphique et à utiliser les mentions ci-dessous :

« L’équipe artistique bénéficie du dispositif de soutien aux résidences mission de territoire pour les arts visuels de la Région Grand Est pour la période … »


Le non-respect de cette clause pourra se traduire par le reversement de l’aide et par l’exclusion définitive au bénéfice des aides régionales.

Renseignements certifiés exacts,
Fait, le à
(Qualité du signataire) Signature et cachet,

PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT EN COMPLEMENT DU PRESENT FORMULAIRE DÛMENT SIGNE ET DATE

Pour les artistes :

• 
  Un justificatif de domicile en région Grand Est
  
• 
  Certificat d’inscription au répertoire des entreprises et des établissements émis par l’INSEE (n° SIRET)
  
• 
  Un justificatif du statut d’artiste professionnel
  
• 
  Une copie du dernier avis d’imposition
  
• 
  Relevé d’identité bancaire aux noms et adresse du demandeur
  
• 
  Lettre d’intention (modèle joint)
  
• 
  Budget prévisionnel du projet (obligatoirement sur formulaire ci-joint)
  

• 
  Calendrier prévisionnel détaillé de la mise en œuvre du projet
  

• 
  Copie de la convention de résidence signée entre le lieu d’accueil et la structure artistique ou l’artiste
  

Pour les associations :

• 
  Certificat d’inscription au répertoire des entreprises et des établissements émis par l’INSEE (n° SIRET)
  
• 
  Agréments administratifs et financiers des organismes compétents
  

• 
  Pour les associations, une copie du récépissé de déclaration d’existence au Tribunal d’Instance,
  

• 
  Pour les entreprises, une copie d’un extrait Kbis
  

• 
  Statuts de l’organisme
  
• 
  Relevé d’identité bancaire aux noms et adresse du demandeur
  
• 
  Délibération du Conseil d’Administration ou de l’Assemblée Générale autorisant le Président de l’organisme à solliciter une subvention régionale
  
• 
  Rapport d’activités, compte d’exploitation et bilan 2015 ou 2016 adoptés par l’Assemblée Générale
  

• 
  Pré-rapport d’activités et état de trésorerie arrêtés au 30 décembre 2016
  

• 
  Copie de la convention de résidence signée entre le lieu d’accueil et la structure artistique ou l’artiste
  

• 
  Lettre d’intention (modèle joint)
  
• 
  Budget prévisionnel de l’année 2016 de la structure (obligatoirement sur formulaire ci-joint)
  

• 
  Budget prévisionnel du projet (obligatoirement sur formulaire ci-joint)
  

• 
  Présentation de la structure (création, historique, parcours de la Direction artistique, projets de développement, axes de travail…)
  

• 
  Calendrier prévisionnel détaillé de la mise en œuvre du projet
  

Pièces relatives au projet :

• 
  Un book/portfolio comprenant au minimum un curriculum vitae, des images d’œuvres et d’expositions (envoi par mail, fichier pdf)
  
• 
  Tout document annexe jugé nécessaire à la compréhension du projet : démarche (catalogue, texte critique…), création (notes, croquis…), budget prévisionnel (liste des besoins, estimation, devis…)
  

Les dossiers sont à retourner

au plus tard le 12 juin 2017, 12h.


Pour rappel : Votre dossier de candidature doit être adressé par mail au format PDF. Néanmoins, les pièces administratives et les revues de presse/documents de communication doivent en être dissociées.
Nous vous suggérons la répartition suivante :

- un fichier PDF comprenant la lettre d’intention, le dossier de réponse à l’appel à projets, le cas échéant les compléments que vous n’avez pas fait apparaître dans le dossier de réponse, les budgets ;

- un fichier PDF qui compile le book/portfolio et les documents annexes ;

- les pièces administratives sous forme de documents PDF (ces documents ne seront pas communiqués au comité de sélection).



Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des demandes d’aides formulées auprès de la collectivité. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en contactant la collectivité à l’adresse suivante : Maison de la Région Grand Est – 1 Place Adrien Zeller – BP 91006-67070 STRASBOURG CEDEX.

1^ Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.