Parcours complet de soins





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2.2Les règles de facturation individuelle



Un des éléments de réussite du projet consiste en l’utilisation de règles de facturation partagées entre les partenaires, et donc opposables, de manière à assurer autant que possible une facturation de qualité et limiter les risques de rejets du fait de la réglementation, générateurs de charges de travail et donc de coûts pour l’ensemble des acteurs.
Ces règles de facturation ont été formalisées sous la forme de cahiers des charges informatiques à destination des éditeurs de logiciels hospitaliers et de l’assurance maladie.


2.2.1Les règles de facturation individuelle des actes et consultations externes (ACE)6



La facturation individuelle des ACE concerne les prestations hospitalières suivantes :

  • Les Actes et Consultations Externes (ACE) définies par l’article L. 162-26 du CSS :

  • les consultations externes ;

  • les actes externes ;

  • les urgences pour les passages sans hospitalisation (forfaits ATU et FFM) ;

  • les autres forfaits (SE, forfaits techniques imagerie).

  • Les ACE réalisés dans les services de soins externes, y compris ceux réalisés lors des passages dans les services d’urgence, sont financés sur la base des nomenclatures et tarifs conventionnels applicables à la médecine conventionnelle.

  • La rétrocession de médicaments.


Exclusions - L’activité libérale des praticiens temps plein hospitaliers (TPH) ne rentre pas dans le périmètre de la facturation individuelle.
Les principales évolutions par rapport aux règles existantes concernent l’intégration des spécificités T2A :

  • les forfaits (ATU, SE et FFM) ;

  • les coefficients géographiques et de transition ;

  • l’actualisation de la liste des codes prestations ACE / Rétrocessions / Urgence et Sécurité.





Nota : les prestations déjà en facturation individuelle (AME, CMUC, migrants, rétrocession des médicaments…) resteront inchangées.


2.2.2Les règles de facturation individuelle des séjours7



La facturation individuelle des séjours concerne les prestations hospitalières suivantes :

  • GHS

  • Séjours extrêmes

  • Réanimation / soins intensifs / surveillance continue

  • Dialyse / soins palliatifs / radiothérapie

  • IVG

  • Médicaments coûteux

  • DMI (dispositifs médicaux implantables)

  • HAD (hospitalisation à domicile)

  • Prélèvements d’organes


Exclusionsles prestations relevant des contextes suivants ne rentrent pas dans le périmètre de la facturation individuelle des séjours :

  • L’activité libérale des praticiens hospitaliers ;

  • Le parcours de soin coordonné en hospitalisation.


Les principales évolutions par rapport aux règles existantes concernent les points suivants :

  • Nouveaux nés : alignement sur les règles applicables aux cliniques privées.

  • Prélèvements d’organes :

  • ajout d’une variable dans le RSS ;

  • création d’un séjour pour le patient prélevé, porteur du forfait PO.

  • Séances (chimiothérapie, radiothérapie, etc.) : modification des pratiques hospitalières, avec l’envoi de chaque séance, et non plus d’un ensemble de X séances.




  • Facturation complémentaire à une première facture déjà traitée par l’assurance maladie obligatoire : celle-ci n’est plus autorisée

  • Cela nécessite un appariement systématique des données des dispositifs médicaux implantables (DMI) et des molécules onéreuses (provenant de systèmes d’information différents) aux séjours, avant le premier et unique envoi de facture à l’assurance maladie obligatoire.

  • Les évolutions induites pour les établissements hospitaliers (organisationnelles et des systèmes d’information) seront traitées dans le cadre du volet 1 de l’expérimentation (préparation organisationnelle des établissements de santé).


2.2.3La gestion du Numéro FINESS

2.2.3.1Principe n°1 – Un référentiel FINESS actualisé



La mission MAIA (Ministère de la Santé) a démarré les travaux de toilettage et de « Siretisation » du référentiel FINESS géré par la DRESS (Ministère de la Santé). Les Informations fiabilisées et disponibles au deuxième trimestre 2011 pour les établissements publics et ESPIC seront notamment les suivantes :

  • N° FINESS Juridique (co-identifiant).

  • N° FINESS géographique (co-identifiant).

  • N° SIRET.

  • Autorisations d’activité.


Par ailleurs, l’ATIH développe actuellement un serveur de référentiels intégrant notamment un référentiel FINESS, en lien avec celui géré par la DRESS et irrigant l’ensemble des applicatifs hospitaliers. Cette fonctionnalité est prévue par l’ATIH pour le deuxième trimestre 2011. Cette fonctionnalité est également décrite dans le cahier des charges à destination des éditeurs hospitaliers pour intégrer l’interface avec ce référentiel.
Nota : le référentiel FINESS géré par la DRESS alimente également celui utilisé par les chaines de facturation de la CNAMTS et de la plupart des régimes d’assurance maladie.
Un référentiel FINESS actualisé


2.2.3.2Principe n°2 – Le FINESS géographique est saisi en entrée puis transformé en FINESS juridique en fonction des besoins






Les pratiques de saisie des n° FINESS par les DIM en entrée du groupeur évolueront de la manière suivante : saisie obligatoire par le DIM, en entrée du groupeur, pour chaque RUM,

  • en phase d’expérimentation : du n° FINESS géographique (actuellement facultative) ET du n° FINESS juridique, afin de permettre à l’ATIH de gérer simplement les RUM pour les établissements pilotes et les autres ;

  • en phase de généralisation : du n° FINESS géographique8.



A partir de ces informations saisies par les DIM et du référentiel FINESS actualisé, le n° FINESS juridique ou géographique peut être servi en fonction des besoins :

  • Génération du PMSI par n° FINESS juridique.

  • Génération des factures en norme B2 par n° FINESS géographique de sortie.

  • Génération des titres de recettes : aucun changement du référentiel des débiteurs d’Hélios.

  • Génération des factures sur la part complémentaire : par n° FINESS géographique de sortie.

  • Intégration des retours NOEMIE 908 et 578 de l’assurance maladie :

  • Aucun changement par rapport au cahier des charges actuel à destination des éditeurs hospitaliers d’intégration des flux NOEMIE.

  • Aucun changement par rapport à l’intégration déjà en place des flux NOEMIE dans Hélios (par n° de mandataire).


Nota : le référentiel étant toiletté, pour un même n° FINESS juridique, la somme des données par n° FINESS géographique sera égale à celle du FINESS juridique.
Saisie en entrée du FINESS géographique,
transformé ensuite en FINESS juridique en fonction des besoins



2.2.3.3Principe n°3 – Des Mutations9 et prestations inter-établissement (PIE) transmises par n° FINESS géographique






Les données sur le GHS sont transmises de la manière suivante :

  • Pour le PMSI : GHS par n° FINESS juridique.

  • Pour la facturation en norme B2 : GHS par n°FINESS géographique de sortie.


Au sein d’un GHS, les données détaillées des prestations par établissement sont transmises de la manière suivante :

  • Pour le PMSI : RUM par n°FINESS juridique.

  • Pour la facturation en norme B2 : Mutation ou prestation inter-établissements par n°FINESS géographique,

  • dans la version actuelle de la norme B2, une seule prestation inter-établissements ou mutation peut être véhiculée ;

  • dans la prochaine version de la norme B210, il pourra être véhiculé autant de prestations inter-établissements et mutations que nécessaire.


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