Adresse 2 Numéro/boîte postale et rue*





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ANNEXE 5

FORMULAIRE V

CERTIFICAT SUCCESSORAL EUROPÉEN

(article 67 du règlement (UE) no 650/2012 du Parlement européen et du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions, et l’acceptation et l’exécution des actes authentiques en matière de successions et à la création d’un certificat successoral européen 1)





L’original du présent certificat reste en la possession de l’autorité émettrice
Les copies certifiées conformes du présent certificat sont valables jusqu’à la date indiquée dans le champ prévu à cet effet à la fin de ce formulaire


Annexes incluses dans le certificat*
 Annexe I — Renseignements concernant le ou les demandeurs (OBLIGATOIRE si le ou les demandeurs sont des personnes morales)
 Annexe II — Renseignements concernant le représentant du ou des demandeurs (OBLIGATOIRE si le ou les demandeurs sont représentés)
 Annexe III — Informations sur le régime matrimonial ou le régime patrimonial équivalent du défunt (OBLIGATOIRE si le défunt était soumis à un tel régime au moment du décès)
 Annexe IV — Statut et droits du ou des héritiers (OBLIGATOIRE si la finalité du certificat est de certifier ces éléments)
 Annexe V — Statut et droits du ou des légataires ayant des droits directs à la succession (OBLIGATOIRE si la finalité du certificat est de certifier ces éléments)
 Annexe VI — Pouvoirs d’exécuter un testament ou d’administrer la succession (OBLIGATOIRE si la finalité du certificat est de certifier ces éléments)
 Aucune annexe n’est incluse



1. État membre dont relève l’autorité émettrice *
□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie □ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède



2. Autorité émettrice
2.1. Nom et désignation de l’autorité*: ………...………………………………………………………

2.2. Adresse

2.2.1. Numéro/boîte postale et rue*: ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.2. Localité et code postal*: ………………………………………………………………………………..
2.3. Téléphone: ……………………………………………………………………………………………….

2.4. Télécopieur: ………………………………………………………………………………………………

2.5. Adresse électronique:.……………………………………………………………………………………





3. Informations sur le dossier
3.1. Numéro de référence*: …………………………….……………………………………………………..

3.2. Date (jj/mm/aaaa) d’émission du certificat*: …………………………………………………………




4. Compétence de l’autorité émettrice (article 64 du règlement (UE) no 650/2012)
4.1 L’autorité émettrice est située dans l’État membre dont les juridictions sont compétentes pour régler la succession conformément à*

 l’article 4 du règlement (UE) no 650/2012 (Compétence générale)

 l’article 7, point a), du règlement (UE) no 650/2012 (Compétence en cas de choix de loi)

 l’article 7, point b), du règlement (UE) no 650/2012 (Compétence en cas de choix de loi)

 l’article 7, point c), du règlement (UE) no 650/2012 (Compétence en cas de choix de loi)

 l’article 10 du règlement (UE) no 650/2012 (Compétences subsidiaires)

 l’article 11 du règlement (UE) no 650/2012 (Forum necessitatis)
4.2. Éléments supplémentaires sur la base desquels l’autorité émettrice s’estime compétente pour délivrer le certificat 2:…………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................





5. Renseignements concernant le demandeur (personne physique 3)
5.1. Nom et prénom(s)*: …………………..………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………

5.2. Nom à la naissance (si différent du point 5.1.): ..………………………….……………………………
5.3. Sexe*

5.3.1.  M

5.3.2.  F
5.4. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance [ville/pays (code ISO)]*: ……..…………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………
5.5. État civil*

5.5.1.  Célibataire

5.5.2.  Marié(e)

5.5.3.  Partenaire enregistré(e)

5.5.4.  Divorcé(e)

5.5.5.  Veuf/veuve

5.5.6.  Autre (veuillez préciser): ……..……………………………………………………………………
5.6. Nationalité*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie □ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO): …..…………………….…………………………………………….
5.7. Numéro d’identification 4

5.7.1. Numéro national d’identité: ……….……………………………………………………………………

5.7.2. Numéro de sécurité sociale: ……………………………………………….............................................

5.7.3. Numéro fiscal: …………………………………………………….…………………………………….

5.7.4. Autre (veuillez préciser): ………………………………………………………………………………
5.8. Adresse

5.8.1. Numéro/boîte postale et rue*: ……………………..……………………………………………………

………………………………………………………………….…………………………………....................

5.8.2. Localité et code postal*: ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

5.8.3. Pays*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie □ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO): ….…………………..………………………………………………
5.9. Téléphone: …..…………………..………….……….…………………………………………………..

5.10. Télécopieur: …………………….……………………………………………………………..………

5.11. Adresse électronique: ……….………………………………..…………………………………………
5.12. Lien avec le défunt

 Fils  Fille  Père  Mère  Petit-fils  Petite-fille  Grand-père

 Grand-mère  Conjoint  Partenaire enregistré(e)  Partenaire de fait 5  Frère  Sœur

 Neveu  Nièce  Oncle  Tante  Cousin(e)  Autre (veuillez préciser): ……………………………




6. Renseignements concernant le défunt
6.1. Nom et prénom(s)*: ……….………….………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.2. Nom à la naissance (si différent du point 6.1.): ………………………………………..…………………
6.3. Sexe*

6.3.1.  M

6.3.2.  F
6.4. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance [ville/pays (code ISO)]*: ……………………………..……..

…………………………………………………………………………………………………………………

6.5. État civil au moment du décès*

6.5.1.  Célibataire

6.5.2.  Marié(e)

6.5.3.  Partenaire enregistré(e)

6.5.4.  Divorcé(e)

6.5.5.  Veuf/veuve

6.5.6.  Autre (veuillez préciser): …………………………………………………….......…………………
6.6. Nationalité*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie □ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO): ……………...……………………………………….……………..

6.7. Numéro d’identification4

6.7.1. Numéro national d’identité: ………………………..……………………………………………..……

6.7.2. Numéro de sécurité sociale: ……………………………………………………………………………

6.7.3. Numéro fiscal: ………………………………………………………………………………………….

6.7.4. Numéro d’acte de naissance: …..…………………………………….…….……………………………

6.7.5. Autre (veuillez préciser): ………………………………………………………………………………..
6.8. Adresse au moment du décès

6.8.1. Numéro/boîte postale et rue*: ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.8.2. Localité et code postal*: ………………………………………………………………………………

6.8.3. Pays*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie □ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO): ……………...……………………………………….……………..
6.9. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de décès*: ………………..………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

6.9.1. Numéro de certificat de décès, date et lieu d’émission: ………………..……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………




7. Succession testamentaire/ab intestat
7.1. La succession est*

7.1.1.  testamentaire

7.1.2.  ab intestat

7.1.3.  partiellement testamentaire et partiellement ab intestat
7.2. Si la succession est testamentaire en tout ou en partie, le certificat se base sur la ou les dispositions à cause de mort valables suivantes 6

7.2.1. Type:  Testament  Testament conjonctif  Pacte successoral

7.2.2. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle elle a été rédigée: …………………….………………………………….

7.2.3. Lieu où elle a été rédigée [ville/pays (code ISO)]: …….…..…………………………………..

7.2.4. Nom et désignation de l’autorité devant laquelle elle a été établie: …………….………..……

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.2.5. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle elle a été enregistrée ou déposée: ……………………………………….

7.2.6. Désignation du registre ou du dépositaire: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

7.2.7. Numéro de référence de la disposition dans le registre ou auprès du dépositaire: ……………………………..

7.2.8. Autre numéro de référence: …………………………………………………………………………

7.3. À la connaissance de l’autorité émettrice, les autres dispositions à cause de mort établies par le défunt, et qui ont été révoquées ou déclarées nulles et non avenues, sont les suivantes6

7.3.1. Type:  Testament  Testament conjonctif  Pacte successoral

7.3.2. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle elle a été rédigée: ….………………………………………….…………

7.3.3. Lieu où elle a été rédigée [ville/pays (code ISO)]: ……………………..……………………….……..

7.3.4. Nom et désignation de l’autorité devant laquelle elle a été établie: ……………………………….…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.3.5. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle elle a été enregistrée ou déposée: ………………………….……………..

7.3.6. Désignation du registre ou du dépositaire: ……………………………………..………….…..……….

…………………………………………………………………………………………………………………

7.3.7. Numéro de référence de la disposition dans le registre ou auprès du dépositaire: ……….……………………….

7.3.8. Autre numéro de référence: ……………………………………………………………..………………
7.4. Autres informations utiles en rapport avec l’article 68, point j), du règlement (UE) no 605/2012 (veuillez préciser): ………………………….………………………………………………………....…………………

………………..………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




8. Loi applicable à la succession
8.1. La loi applicable à la succession est celle du pays suivant*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie □ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO): ..………………………………………………..……………………
8.2. La loi applicable a été déterminée sur la base des éléments suivants*
8.2.1.  Le défunt avait sa résidence habituelle dans cet État au moment de son décès (article 21, paragraphe 1, du règlement (UE) no 650/2012).

8.2.2.  Le défunt a choisi la loi de l’État dont il possédait la nationalité (article 22, paragraphe 1, du règlement (UE) no 650/2012) (voir point 7.2.).

8.2.3.  Le défunt présentait des liens manifestement plus étroits avec cet État qu’avec l’État de sa résidence habituelle (article 21, paragraphe 2, du règlement (UE) no 650/2012), veuillez préciser: …………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………..……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.2.4.  La loi d’un État tiers appliquée en vertu de l’article 21, paragraphe 1, du règlement (UE) no 650/2012 renvoie à la loi de cet État (article 34, paragraphe 1, du règlement (UE) no 650/2012). Veuillez préciser:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


8.3.  La loi applicable est celle d’un État doté de plusieurs systèmes juridiques (articles 36 et 37 du règlement (UE) no 650/2012). Les règles de droit suivantes sont applicables (veuillez préciser, selon le cas, l’unité territoriale):……………… …………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………..
8.4.  Des dispositions spéciales sont applicables, qui imposent des restrictions concernant la succession portant sur certains biens du défunt ou ayant une incidence sur celle-ci (article 30 du règlement (UE) no 650/2012) (veuillez préciser les dispositions et biens concernés): …………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


L’autorité certifie avoir pris toutes les mesures nécessaires pour informer les bénéficiaires de la demande de certificat et que, au moment de l’établissement du certificat, aucun des éléments qu’il contient n’a été contesté par les bénéficiaires.
Les points suivants n’ont pas été complétés parce qu’ils n’ont pas été jugés pertinents au vu de la finalité pour laquelle le certificat a été délivré*: ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Si des feuilles supplémentaires ont été ajoutées, veuillez indiquer le nombre total de pages*: …………..………………………………………………………
Fait à* …………………………… le* …………………………..(jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de l’autorité émettrice*:.…………… …………………

………………………………………………………………………………………..






COPIE CERTIFIÉE CONFORME
La présente copie certifiée conforme du certificat successoral européen a été délivrée à*: …………………………………………………..………………………………

..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………..…………………………

(nom du ou des demandeurs ou de la ou des personnes justifiant d’un intérêt légitime) (article 70 du règlement (UE) no 650/2012)
Elle est valable jusqu’au*: …………………………….………… (jj/mm/aaaa)
Date de délivrance*: ………………………………….………..……(jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de l’autorité émettrice*: …………………………………



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