Examen clinique 1 à 2 fois par an : recherche de complications infectieuses et de critères d’évolutivité





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JOURNAL DE BORD

Stage chez le praticien novembre 2012 – avril 2013


Praticiens :

  • Dr SCHWARTZ

  • Dr DELOT


  1. Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation


Une suspicion de leucémie lymphoïde chronique :

11/2012 – Dr Schwartz
Une patiente de 76 ans vient en consultation pour un renouvellement d’ordonnance. Elle présente dans ses ATCD une HTA et un glaucome traité.

Un bilan biologique avait été réalisé dans le cadre de son suivi. Il retrouve une hyperleucocytose à 13 G/l (augmenté), avec 7,55 PNN (normal), 5,229 G/L lymphocytes (augmenté), plaquettes 320 G/L, hémoglobine 16 g/dL. Le frottis retrouve des petits lymphocytes matures.

La dernière prise de sang datait de 2010 et retrouvait des lymphocytes à 2000.

L’examen clinique ne retrouve pas d’altération de l’état général, pas d’hépato splénomégalie, pas d’adénopathies. Pas d’épisodes infectieux intercurrents. Pas d’ATCD personnel ou familial de cancer / hémopathie / maladie dysimmunitaire.
La patiente est inquiète par ses résultats. Nous la rassurons, nous ne sommes pas inquiet, elle ne présente pas de signe de gravité. Devant cette hyper lymphocytose isolée nous suspectons une LLC : mais je ne me souviens plus de la définition exacte, faut-il contrôler ? Lancer un bilan de suite ?

Apprentissage
Définition de la LLC :

Hyper lymphocytose > 5 G/L pendant plus de 3 mois doit faire suspecter une LLC. L’immunophénotypage lymphocytaire permet de confirmer le diagnostic. Chez notre patiente, hyper lymphocytose sans signe de gravité, nous recontrôlerons donc la numération dans 3 mois.

En cas de persistance de l’hyper lymphocytose, nous réaliserons un immunophénotypage des lymphocytes sanguin et nous l’adresserons à un hématologue selon les recommandations de l’HAS. Le spécialiste décidera de la prise en charge thérapeutique : surveillance ou traitement. Nous sommes amenés en médecine générale à voir ces patients.
Surveillance de la maladie :

  • Examen clinique 1 à 2 fois par an : recherche de complications infectieuses et de critères d’évolutivité.

  • Examens biologiques

    • 1 à 2 fois par an : NFS, réticulocytes

    • En cas de complication infectieuse : EPP

    • En cas d’anémie : bilan d’hémolyse.


L’indication du traitement et le bilan pré-thérapeutique revient au médecin spécialiste.


Prise en charge d’une BCGite

03/2013 – Dr DELOT
Je vois en consultation aux urgences le petit Thomas, âgé de 3 mois, pour une tuméfaction avec une petite ulcération suppurant au niveau de l’épaule gauche évoluant depuis 1 mois.

Il a reçu le BCG il y a 2 mois au même site.

Je me souviens qu’une réaction locale du BCG pouvait être une BCGite.
Est-ce une BCG ite ?

Quelle est l’évolution ?

Quelles peuvent être les réactions locales du BCG ?

Quel est le traitement ?
Supervision et apprentissage :
BCGite ?

  • 2 à 3 semaines après la vaccination, une réaction locale se produit. On peut observer un nodule qui peut s'ulcérer avec écoulement banal, sans gravité, pouvant persister 1 à 3 mois. Ceci est une réaction post-vaccinale tout à fait normale et ne correspond en aucun cas à une BCGite.

  • La BCGite, complication de la vaccination par le BCG le plus souvent bénigne, est une réaction inflammatoire locale ou régionale favorisée par une dose trop importante de vaccin, un site d'injection trop profond, ou une injection intramusculaire au lieu d'être intradermique.


Les réactions locales prévisibles :

  • Après l’injection, il se crée une petite papule pâle et la peau prend un aspect de peau d’orange sur une zone de 3 à 5 mm de diamètre. Cette réaction disparaîtra en quelques minutes.

  • Ensuite, dans les 3 mois suivant la vaccination, il est habituel de retrouver une induration au site d’injection, suivie d’une lésion locale pouvant s’ulcérer avec un écoulement quelques semaines plus tard et cicatriser après quelques mois, laissant une petite cicatrice plate.

  • La survenue d’un ganglion de moins de un centimètre sous l’aisselle du même côté que le bras vacciné, même en l’absence de lésion locale, est une réaction prévisible du BCG.

  • Ces différents aspects sont des effets attendus de la vaccination.

  • Néanmoins, les parents doivent être prévenus de leur survenue avant le geste vaccinal, afin de ne pas être surpris.


Evolution :

  • L’évolution se fait dans la quasi-totalité des cas vers la guérison spontanée au bout de quelques mois


La prise en charge :

  • La prise en charge implique un accompagnement des enfants dans la durée

  • Le bain et la douche sont autorisés dès le jour de la vaccination et quel que soit l’aspect de la réaction locale. En revanche, les baignades en piscine ou à la mer sont à proscrire en présence d’ulcération ou d’écoulement au site d’injection.

  • Aucun traitement antituberculeux ou antibiotique par voie locale ou générale n’a fait la preuve de son intérêt

  • En cas d’abcès :

    • de le laisser à découvert en l’absence d’ulcération ou d’écoulement ou d’y appliquer un pansement sec/ absorbant dans le cas contraire afin de faciliter la cicatrisation

    • soins locaux : Pas d’antiseptique, juste lavage au sérum physiologique.

    • d’envisager, si nécessaire, son incision si sa taille excède 3 cm et/ou s’il entraîne une gêne fonctionnelle.




  • En cas de ganglion satellite suppuré :

    • de le laisser à découvert en l’absence d’ulcération ou d’écoulement ou d’y appliquer un pansement sec dans le cas contraire afin de faciliter la cicatrisation

    • d’envisager : une ponction en cas de ganglion satellite volumineux (> 3 cm) afin d’éviter la fistulisation

    • une exérèse en cas de fistulisation



Elle est enceinte et elle se gratte, que faire ?

03/2013 – Dr DELOT
Je vois en consultation, une patiente de 30 ans, enceinte, 30 SA, se présentant pour un prurit évoluant depuis 7 jours. Sa grossesse est bien suivie et évolue bien.

Il s’agit d’un prurit diffus, sans lésion dermatologique (sauf quelques lésions de grattage). Il est plutôt nocturne, avec un début en distalité.

L’examen clinique est sans anomalie particulière. Ses constantes (TA..) sont normales. Pas de cytolyse hépatique (ALAT et ASAT normales), petite cholestase (GGT et PA à 2 fois la normale), pas d’hyper bilirubinémie, pas de trouble de la coagulation.
Que faire ? Poursuite du bilan de suite ? Hospitalisation ? Bilan en externe avec consultation gynécologique ?
Supervision :


  • Bilan en externe : biologique de contrôle + acides biliaires et échographie abdominale (éliminer obstacle sur les voies biliaires)

  • Revoit son gynécologue comme prévu la semaine prochaine avec les résultats

  • Information sur les signes devant faire reconsulter

  • Traitement symptomatique du prurit par la prise d’hydroxyzine (ATARAX)



Apprentissage :

Prurit chez la femme enceinte :

  • La plupart du temps, les démangeaisons sont banales et dues à une déshydratation de la peau

  • Les vergetures démangent aussi


En première intention :

  • Rechercher une prise médicamenteuse (pouvant déclencher ou aggraver le prurit).

  • Examen dermatologique : recherche de lésions dermatologiques :

    • Pemphigoïde de grossesse (maladie bulleuse auto-immune)

    • Impétigo herpétiforme

    • PUPP (plaques et papules prurigineuses urticairiennes de la grossesse)




  • En cas d’ictère :

    • Origine médicamenteuse

    • Hépatites virales

    • Obstacles biliaires associés à des douleurs de type colique hépatique

    • HELLP syndrome dans un contexte de prééclampsie

    • Stéatose gravidique avec ses vomissements à la phase de début.


Le bilan à réaliser comprend donc :

  • tests hépatiques

  • sérologies hépatiques

  • échographie hépato-biliaire

  • acides biliaires totaux sériques



Prise en charge d’une pneumopathie

03/2013 – Dr SCHWARTZ
Le petit Dylan est amené par sa maman en consultation pour une toux et une fièvre évoluant depuis maintenant une semaine. Il consulte en fait pour la troisième fois cette semaine. La première et la deuxième consultation concluaient à une rhinopharyngite.

La troisième, un vendredi soir, la maman décide de revenir devant la persistance de la fièvre, une anorexie, une asthénie importante.

A l’examen : amaigrissement de 2 kg depuis une semaine, un enfant fébrile, asthénique. L’auscultation pulmonaire retrouve un foyer de crépitant en base droite.

Dans ses ATCD : un asthme. Une allergie aux pénicillines.
Interrogations :

  • Traitement en ville ou transfert aux urgences : car

    • Terrain : enfant asthmatique

    • Amaigrissement important

    • Il s’agit d’un week end prolongé avec un lundi férié

    • Mais non dyspnéique, non somnolent, tolérant plutôt bien


Initialement, une prise en charge en ville est plutôt choisie, avec introduction d’une antibiothérapie et réalisation d’une radiographie le soir même.
Apprentissage
MAIS,

Enfant allergique aux pénicillines : contre indication à l’amoxicilline
Recommandations d’ANTIBIOCLIC :

  • En cas de suspicion de pneumocoque (ce qui était plutôt le cas)

    • En cas d’allergie aux pénicillines :

      • Soit enfant de plus de 6 ans : pristinamycine PO

      • Soit enfant < 6 ans : traitement par C3G injectable (IM ou IV)


 Une prise en charge hospitalière est donc indispensable
En cas de suspicion de bactérie atypique (Début progressif/Toux durable/Etat général conservé/Signes extra-pulmonaires (myalgie, éruption)), un traitement par macrolide a la maison aurait pu être instauré.

Eradication d’helicobacter pylori :

03/2013 – Dr SCHWARTZ
Mme M, âgée de 62 ans, vient en consultation avec ses résultats de FOGD.

Elle l’avait pratiquée dans le cadre d’un bilan d’épigastralgies.

  • Sur le plan macroscopique : RAS, pas d’ulcère, pas d’oesophagite, pas de lésion cancéreuse.

  • Sur le plan microscopique et microbiologique : Aspect de gastrite chronique avec présence d’helicobacter pylori.



Je vérifie sur internet les caractéristiques du traitement d’éradication. Il s’avère que les recommandations ont changé.

Apprentissage 
Les recommandations actuelles : un traitement séquentiel associant :

  • IPP à double dose en 2 prises pendant 10 jours

  • Amoxicilline 1g matin et soir pendant les 5 premiers jours

  • Puis Clarithromycine 500mg matin et soir + Métronidazole 500mg matin et soir les 5 jours suivants.


Une vérification de l’éradication d’HP par un test respiratoire à l’urée 13C (hélikit) est indispensable 1 à 2 mois après l’arrêt du traitement compte tenu des résistances aux antibiotiques.

Le test respiratoire à l’urée (Hélikit) est un test délivré en pharmacie sur prescription qui se réalise au laboratoire d’analyse. Pour la réalisation de ce test il est important de ne pas prendre :

  • d’Inhibiteur de la pompe à proton (IPP) type Mopral, Lanzor etc... 2 semaines avant la réalisation du test

  • d’antibiotiques 4 semaines avant la réalisation du test


Bibliographie :

  • Association française de formation médicale continue en hépato gastroentérologie : HP les actualités en 2012



Traitement d’une otite seromuqueuse

03/2013 – Dr DELOT
Mr T, âgé de 45 ans, consulte aux urgences pour une hypoacousie bilatérale modérée depuis 5 jours. Il n’a pas d’ATCD particulier, ne fume pas, ne boit pas. Il présente en fait une rhinopharyngite depuis une semaine (toux, rhinite, douleur pharyngée …). L’hypoacousie est apparue progressivement. Il n’a pas d’otalgie, de fièvre.

L’examen retrouve un pharynx un peu érythémateux, pas d’angine. L’otoscopie retrouve une otite séro-muqueuse bilatérale (petite perte de transparence du tympan, reliefs visibles), sans signe de surinfection. Le reste de l’examen est sans anomalie. Il n’a pas pris de médicament.

Je lui explique la cause de l’hypoacousie (sa rhinopharyngite) et son mécanisme via un schéma de l’oreille / gorge, de l’évolution spontanément favorable, de l’absence d’utilité des antibiotiques. Je lui prescris un traitement symptomatique : antalgique palier 1, lavage de nez au sérum physiologique, inhalations.

Je reparle de cette consultation en fin de journée avec ma prat. Elle me demande pourquoi je n’ai pas mis de corticoïdes car pour elle il y a avait une indication dans l’otite séromuqueuse.

Pour moi c’était clair, pas de corticoïdes, mais du coup, je me remets en question ??
Je demande à mon autre prat ce qu’il fait habituellement : traitement uniquement symptomatique, évolution spontanément favorable, pas de corticoïdes.
Je recherche dans la littérature /recommandations :

  • Pas beaucoup de données validées

  • LA seule indication de la corticothérapie resterait la sinusite aigue hyperalgique, en cure courte, ou les laryngites de l’enfant/adulte dans ses formes modérées à sévères.

  • En tout cas pas par le MG, pas en première intention, surtout dans ce contexte de rhinopharyngite et d’évolution aigue. L’ORL pourra en mettre en cas d’évolution chronique.



Autopalpation des testicules

12/2012 – Dr SCHWARTZ
Je vois en consultation un patient âgé d’une trentaine d’année. Il vient pour une tuméfaction testiculaire gauche ayant augmentée de volume au cours des derniers mois. Elle existe depuis environ 5 ans. A l’époque un bilan avait été fait (échographie) et était en faveur d’une formation kystique bénigne. Devant l’aspect asymptomatique et non gênant, il avait décidé avec l’urologue une abstention thérapeutique.

Cependant, devant l’augmentation récente de la taille (30x20 mm), cette tuméfaction devient gênante.

Sur le plan fonctionnel, pas d’asthénie, anorexie, amaigrissement. Il a des douleurs à type de spasme de manière intermittente, surtout a l’effort. L’examen retrouve une masse testiculaire gauche, indépendante du testicule, régulière, mobile, indolore, non dure.

L’examen est plutôt rassurant, mais je veux éliminer une masse tumorale.

Je lui demande donc de réaliser rapidement une échographie testiculaire avec doppler.

Celle-ci retrouve une masse kystique bénigne. Je suis rassuré. Je l’envoi vers l’urologue pour une prise en charge chirurgicale, le patient étant devenu symptomatique.
Cette consultation m’a amenée à repenser au cancer testiculaire chez l’homme. Le moyen de dépistage est la palpation testiculaire / autopalpation testiculaire. Cependant, au cours des nombreuses consultations que j’ai eu avec des hommes 15/35 ans, je n’ai jamais abordé ce sujet.
Il me paressait important de faire un rappel la dessus.

Apprentissage
Le cancer du testicule représente 1 à 2% des cancers chez l’homme. C’est la tumeur la plus fréquente chez l’homme jeune, rare avant 15 ans et après 50 ans, en général entre 15 et 35 ans.

Comme pour le cancer du sein chez la femme, l’autopalpation est recommandée chez l’homme dans le dépistage des cancers testiculaires. La fréquence recommandée est mensuelle.

J’essayerai désormais de penser à faire une éducation sur l’autopalpation testiculaire chez les hommes jeunes.

  1. Prescriptions médicamenteuses nouvelles


Prescription de dermocorticoïdes dans un eczéma typique :

12/2012 – Dr Schwartz
Eczéma chez enfant de 3 ans.

Prise en charge thérapeutique avec introduction de dermocorticoïdes.

Je ne me souvenais plus des différentes classes, des noms, de la dose journalière et de la durée du traitement.
Apprentissage :



  1. DONNEES PHARMACOLOGIQUES :

  • L'effet réservoir : La couche cornée constitue une barrière à la pénétration des topiques. Après application locale, formation d’ un réservoir dans la couche cornée, à partir duquel le corticoïde pénètre dans l'épiderme puis dans le derme sous jacent de façon continue pendant une période plus ou moins longue. Ainsi une seule application quotidienne est théoriquement suffisante.

  • La tachyphylaxie : La multiplication des applications quotidiennes est nocive et peut aboutir au phénomène de "tachyphylaxie" : épuisement paradoxal des effets des dermocorticoïdes alors que les effets secondaires persistent et s'aggravent. Après arrêt ou diminution des applications, l'efficacité réapparaît.

  • La pénétration cutanée : L'importance de la pénétration du dermocorticoïde dans la peau dépend de plusieurs facteurs.

    • La puissance du dermocorticoïde

    • La nature de l'excipient : L'absorption autant plus grande que le produit est ecclusif, elle décroît donc des pommades et des émulsions à phase continue huileus aux crèmes et enfin aux lotions et gels.

    • Le lieu d'application : Pour un même produit, l'absorption est supérieure au niveau d'une peau fine qu'au niveau d'une peau plus épaisse. Au niveau des plis, l'absorption est encore majorée par un effet d'occlusion spontanée.

    • Les conditions d'application :L'application de quantités plus importantes de dermocorticoïdes sur la même surface ne permet pas d'augmenter la concentration du corticoïde dans la peau. Les occlusions thérapeutiques à l'aide de films plastiques facilitent la pénétration et augmentent l'efficacité des dermocorticoïdes. Elles sont indiquées pour les dermatoses particulièrement résistantes et couvrant une faible surface. Cependant, elles augmentent les effets secondaires des dermocorticoïdes.

    • La nature de la dermatose traitée :Les altérations de la couche cornée (eczéma, psoriasis) favorisent sa perméabilité aux dermocorticoïdes avec diminution de l'effet réservoir. Dans ce cas, deux applications par jour sont nécessaires jusqu'à la réparation de la couche cornée.

    • L'âge : L'absorption des dermocorticoïdes est supérieure chez l'enfant et chez le sujet âgé chez qui la peau est fine.


B – LES PRINCIPES D'UTILISATION DES DERMOCORTICOIDES :

1 – Le choix du niveau d'activité :

Il dépend de l'état de la couche cornée, du siège des lésions, du terrain et de la sensibilité de l'affection aux dermocorticoïdes.
En situation de couche cornée épaisse, on préférera les dermocorticoïdes de classe I ou II et sur une peau fine une classe inférieure

Les dermocorticoïdes puissants sont à réserver aux traitements d'attaque pour des périodes courtes.
2 - Le choix de la forme galénique

Le choix de la formulation doit être adapté à chaque situation. Deux éléments sont à considérer : l'aspect de la lésion et son siège.

  • les pommades , par leur aspect gras, on tun effet occlusif. Elles sont à réserver aux lésions très sèches, hyperkeratosiques et lichénifiées.. Vu leur constitution plus simple, sans conservateur le plus souvent, elles sont moins allergisantes.

  • les crèmes et les gels , sont cosmétiquement plus agréables, plus faciles à étaler sur de grandes surfaces et sont particulièrement adaptées aux lésions suintantes et aux plis. Cependant, iles peuvent avoir un potentiel irritant voire exceptionnellement allergisant.

  • les lotions , sont utilisées dans le traitement des zones pileuses.


3 - Les règles posologiques :

Compte tenu de l'effet réservoir et de la tachyphylaxie, le dermocorticoïde doit être appliqué à raison d'une application par jour, voire deux applications par jour en cas d'altération de la couche cornée. L'utilisations des dermocorticoïdes sous occlusion est réservée aux dermatoses localisées à composantes hyperplasiques ou hyperkératosiques importantes et aux régions unguéales.

La durée du traitement doit être la plus brève possible pour limiter les phénomènes de rebond. Un traitement de 5 à 10 jours est souvent suffisant pour des dermatoses classiques de type inflammatoire.
L'arrêt peut être brutal, sauf si le traitement a été appliqué sur une grande surface et de façon prolongée, dans ce cas l'arrêt doit être progressif.


  • LES CLASSES THERAPEUTIQUES

    • CLASSE I : TRES FORTS.

      • DERMOVAL (clobétasol) crème (10g) / gel (20 ml)

      • DIPROLENE (bétaméthasone) Pommade




    • CLASSE II : FORTS.

      • BETNEVAL (bétaméthasone) Pommade, Crème Lotion

      • CELESTODERM (bétaméthasone) Pommade Crème

      • DIPROSONE (bétaméthasone) Pommade Crème Lotion (15 et 30 g)




    • CLASSE III : ASSEZ FORTS

      • CELESTODERM RELAIS Crème

      • LOCAPRED (désonide) Créme

      • TRIDESONIT 0,05% Crème




    • CLASSE IV : MODERE : HYDRACORT (hydrocortisone) Crème


D - CONTRE-INDICATIONS

    • Les dermatoses bactériennes, virales, parasitaires et fongiques

    • Les dermatoses faciales à composante vasomotrice (rosacée) ou folliculaire (acné)

    • Les lésions ulcérées


E - LES EFFETS SECONDAIRES :

Les effets secondaires des dermocorticoïdes sont d'autant plus marqués qu'il s'agit d'un corticoïde puissant, utilisé de façon prolongée. Ils peuvent être considérablement réduits si les règles d'utilisation sont respectées. Ces effets secondaires sont locaux ou systémiques. La majorité est réversible.


  1. Les effets secondaires locaux :

Ils apparaissent au niveau du site d'application. Ils sont à type de :

  • atrophie dermoépidermique

  • vergetures

  • troubles pigmentaires, à type d'hypomélanose circonscrite

  • hypertrichose

  • dermite péri-orale

  • acné très inflammatoire

  • infections

  • granulome glutéal infantile


2 – Les effets secondaires systémiques :

Ils sont rares. Ils sont la conséquence du passage sytémique du corticoïde. Ce risque est possible si le dermocorticoïde est puissant appliqué sous occlusion, sur des zones où la pénétration est élevée (ppeau fine. couche cornée altérée), pendant une période prolongée et chez l'enfant ou le sujet âgé. Ces effets systémiques sont les mêmes que ceux de la corticothérapie générale.

Bibliographie :

http://www.sante.univ-nantes.fr/med/thera/174/item174.01.pdf

http://www.stmi.org.tn/docs/ctermato.htm

http://www.esculape.com/medicament/dermocorticoides.html

Introduction d’un nouvel anticoagulant oral dans une phlébite profonde confirmée :

12/2012 – Dr Chuuy
Patiente de 50 ans, consultant aux urgences pour une douleur du mollet droit depuis 10 jours. Pas de signe à l’examen clinique de phlébite. Le doppler veineux retrouve une phlébite profonde.

 Introduction TT anticoagulant 3 mois.

J’aurais mis une HBPM puis un relais AVK précoce.
Supervision :

Les nouveaux anticoagulants oraux, comme le XARELTO, ont l’AMM dans la prise en charge des thromboses veineuses profondes.

 Mode d’administration avantageux : per os, facilite bonne observance.

 Pas de surveillance biologique de l’efficacité (INR) ou de la tolérance. (Plaquette)
Apprentissage :
XARELTO :

  • inhibiteur direct sélectif du f Xa

  • schéma thérapeutique : 15 mg matin et soir pendant 21 jours, puis 20 mg/J


Littérature : Selon la revue prescrire :

  • Il faudrait se passer de ce médicament dans cette indication car pas d’avantage tangible.

  • Dans les études, la baisse des récidives des accidents thromboemboliques veineux (1,3% vs 7,1%) est contrebalancée par l’augmentation des hémorragies (6% VS 1,2%)

  • Absence d’antidote

  • Risque de surdosage /hémorragie en cas d’altération de la fonction rénale.

  • Pas de surveillance INR, mais surveillance de la fonction rénale chez les patients à risque


Bibliographie :

Rivaroxaban - Xarelto°. En traitement d'une thrombose veineuse profonde et en prévention des récidives : pas mieux qu'une HBPM suivie de la warfarine Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 493   

C - Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés

Hypercalcémie iatrogène

03/2013 – Dr DELOT
Me T, âgée de 65 ans, consulte avec sa fille aux urgences pour des troubles neurologiques évoluant depuis 3 jours : troubles de l’équilibre.

Dans ses ATCD : une sarcoïdose cutanée et pulmonaire traitée par plaquenil, une hypertension artérielle traitée mal équilibrée, une hystérectomie totale pour des fibromes utérins, une cholécystectomie.

Ses traitements : PAQUENIL 200 1-0-0, OROCAL vit D3, 500 mg 3 fois par jour, PARACETAMOL si douleur, LERCAN 10 mg 1 cp par jour.
Elle présente à l’examen clinique un syndrome cérébelleux cinétique. Elle n’a pas d’autre signe de localisation. L’examen cardiovasculaire et pulmonaire est normal.
Nous décidons de réaliser un bilan biologique large ainsi qu’un scanner cérébral. Le scanner est normal. En revanche, une hypercalcémie sévère est retrouvée, à 4,6 μmol/l.

En reprenant l’histoire, il y a 2 mois, sa supplémentation calcique avait été doublée de dose car elle présentait une petite hypocalcémie.

Une prise en charge hospitalière de cette hypercalcémie a été réalisée (associant hyperhydratation, calcitonine, arrêt de la supplémentation), avec une évolution favorable.
Apprentissage


  • Révision

    • des signes cliniques de l’hypercalcémie

    • du risque d’iatrogénie avec la supplémentation calcique

      • penser à surveiller régulièrement la calcémie, notamment en cas d’association à la vitamine D.

      • Orocal Vitamine D3 doit être prescrit avec précaution chez les patients atteints de sarcoïdose, en raison d'une augmentation possible du métabolisme de la vitamine D en sa forme active. Chez ces patients, il faut surveiller la calcémie et la calciurie.




    • de la prise en charge d’une hypercalcémie



D - Relation avec le patient et son entourage
Consultation en triangulaire mère-fille

11/2012 – Dr SCHWARTZ
Fille (45 ans) amenant sa mère (75 ans) en consultation.
Consultation difficile car en triangulaire.

Faire sortir la fille m’aurait permis de mieux gérer la consultation.

Comment lui demander de sortir sans la froisser.
Supervision :

1 exemple pour la faire sortir :

- Montrer la fille que je l’ai entendu : « je vous ai entendu », « je comprends votre angoisse »

- La rassurer

- Puis lui demander s’il est possible qu’elle sorte pour approfondir avec sa maman.

Pédiatrie : pleurs en consultation, le code d’approche des enfants

11/2012 – Dr SCWARTZ
D’une façon générale, les enfants pleurent beaucoup lorsqu’ils consultent le médecin. La communication en pédiatrie, avec l’enfant et sa maman est importante. Bien communiquer dans un climat calme facilite la consultation.
Apprentissage
Les étapes :

  • S’arrêter :

    • laisser l’enfant nous regarder, ne pas faire de mouvements brusques, le laisser jouer en notre présence.

    • Approcher avec attention, prononcer des mots rassurants




  • Ecouter la maman

    • Elle a raison jusqu’à preuve du contraire

    • Ecouter l’enfant parler à sa maman (toux , stridor … ? )




  • Regarder +++ :

    • normal / a normal ?

    • L’observation / l’inspection est très importante : examens avec ses yeux




  • Lors de l’examen :

    • Les aborder dans leur position de confort (sur les genoux de leur maman par exemple)

    • Expliquer ce que je vais faire, rassurant, répéter

    • Ne pas allonger l’enfant tant que ce n’est pas nécessaire (position dans laquelle il se sent vulnérable)

    • Garder les examens désagréables pour la fin


Les trucs pour distraire :

  • jouer

  • chatouiller (à partir de 3 mois)

  • les faire jouer avec les instruments d’examen

  • donner au nourrisson quelque chose à tenir

  • demander à la maman d’agiter un jouet attirant ou une lumière brillante

  • dire aux jeunes enfants des absurdités / bêtises : ils possèdent un bon sens de l’humour et peuvent penser que nous sommes des idiots sympathiques


Ce qu’il ne faut pas faire :

  • Ne pas manipuler brutalement l’enfant

  • Ne pas utiliser de terme potentiellement inquiétant devant les parents sans les expliquer


Prise en charge de l’agressivité aux urgences (applicable au cabinet)

01/2013 – Dr DELOT
Aux urgences, comme au cabinet, nous sommes souvent confrontés à des problèmes d’agressivité. Elle peut venir du patient mais également du personnel soignant.

Les facteurs favorisants sont multiples : l’attente, la douleur, des facteurs exogènes (alcool, substances toxiques …), le manque d’information et de communication, l’organisation des soins qui est souvent incompréhensible aux non initiés, des locaux inadaptés …
Apprentissage
Quelle est la conduite à tenir ?

Dans un premier temps, conduite à tenir vers des réponses immédiates,

  • Anticiper et prévenir : observation de l’attitude des patients et des accompagnants, surveillance de la salle d’attente par le personnel d’accueil,




  • Ecouter et communiquer : le manque d’information doit être prévenu : donner quelques informations simples mais suffisantes. Si une personne est jugée agressive, il faut pouvoir admettre quelle n’a pas forcément tort (inconfort sur le brancard, douleur … )




  • Réagir de façon adaptée et progressive face à une agressivité :

    • Isoler du public

    • Laisser la personne s’exprimer

    • Ne jamais répondre sur un mode agressif

    • Reconnaître sa propre agressivité

    • Ecouter de façon neutre et bienveillante

    • Montrer que l’on a reconnu l’agressivité

    • Utiliser des reformulations

    • Faire clarifier les points de désaccord

    • Ne pas faire des réponses trop longues

    • Passer le relais si la situation s’aggrave




  • Agir de façon proportionnelle à l’estimation des risques potentiels, intervenir en cas de danger.


Dans un second temps, il faudra examiner les facteurs favorisants de la survenue de manifestations d’agressivité pour tenter de les corriger : facteurs individuels, organisationnels, architecturaux, institutionnels …


E - Procédures médico-administratives

Rédaction d’un certificat initial descriptif :

01/2013 – Dr DELOT
Je vois aux urgences de la clinique, madame M, âgée de 45 ans qui consulte pour des violences conjugales. Son mari l’a frappé ce week-end. Elle présente de multiples hématomes au niveau de la face et de l’hémi thorax gauche. L’examen clinique de retrouve pas d’argument pour des lésions osseuses ou de signe de gravité.

Elle désire un certificat pour aller porter plainte.

Certificat réalisé régulièrement aux urgences, je voulais refaire le point sur les différentes règles de rédaction, une erreur pouvant être lourde de conséquence.
Apprentissage

Il s’agit de l’attestation par un professionnel qualifié des constatations qu’il a pu faire. Ne certifier que ce que l’on a constaté nous même. Pas d’interprétation.

Décrire ce que l’on observe (blessures constatées, localisations, ancienneté), sans omettre les signes négatifs.

La précision du certificat est importante, notamment si un expert doit intervenir ultérieurement pour fixer certains éléments médicolégaux (ITT par exemple).

Dans le cas ou l’on rapporte les paroles de la victime, les mettre entre guillemets ou utiliser le conditionnel.

Préciser la durée d’incapacité temporaire totale de travail personnel : l’impossibilité totale de se livrer a ses activités habituelles personnelles sans une aide extérieure.

Elle doit être évaluée sans indulgence, mais également sans abus, sachant quelle va déterminer la juridiction compétente si l’auteur des coups et blessures est poursuivis.

  • ITTP < 8 jours : tribunal de police (risque de peine de prison max de 2 mois)

  • ITTP > 8 jours : tribunal correctionnel : passible de peine de prison de 2-5 ans


A éviter :

  • sous-estimer le traumatisme psychologique

  • Interpréter les dires de la patiente

  • Sur ou sous évaluer durée ITT


Bibliographie :

  • Code de la déontologie (art 28 et 51)

  • Code pénal (art 22-11)

  • Docteur c’est juste pour un certificat, Emmanuelle Roubertie, editions LC



Rédaction d’un protocole de soins :

12/2012 – Dr SCWARTZ
Je vois Madame P au cabinet. Elle rentre de l’hôpital à la suite de la prise en charge d’une découverte d’ACFA. Elle est suivie depuis peu au cabinet. Nous avions découvert cette ACFA au décours d’un épisode de dyspnée aigue et nous l’avions envoyée aux urgences. Elle sera donc prise en charge à 100% pour cette pathologie. Je dois rédiger un protocole de soin, chose que je n’ai jamais faite.

Je la revoir régulièrement pour son suivi. Je reçois le protocole de soin environ 1 mois et demi après l’envoi. Mais je ne comprends pas, la prise en charge à 100% n’est acceptée seulement pour une durée de 6 mois.

Finalement, je me souviens, que lorsqu’une demande est réalisée par un autre professionnel que le médecin traitant, la durée de prise en charge est limitée à 6 mois. Le médecin traitant disposant de cette durée pour établir lui-même un nouveau protocole.

Cette patiente ayant changée récemment de médecin traitant, je n’ai pas du faire la nouvelle déclaration de médecin traitant.

Je réalise donc un nouveau protocole de soins et une déclaration de médecin traitant : c’est finalement assez chronophage, mais je ne referais pas l’erreur.
Apprentissage

  • Rédaction d’un protocole de soins papier

  • Il est possible de le réaliser sur internet également : plus facile, réponse plus rapide.

  • S’assurer que nous sommes bien déclarés en tant que médecin traitant avant de réaliser un protocole de soins.



Rédaction d’un certificat médical initial de demande d’IVG

12/2012 – Dr SCWARTZ
Je vois en consultation Mme T, âgée de 28 ans, qui se présente pour une demande d’interruption volontaire de grossesse. Elle a un retard de règle de 1 semaine (DDR : 4 semaines), elle a réalisé un test de grossesse en ville positif.

Elle a déjà réalisé une IVG il y a 4 ans. Elle est maman depuis 2 ans.
Ce que j’ai fait/abordé en consultation :

  • Nous ne réalisons pas d’IVG médicamenteuse au cabinet, je l’ai donc réorienté vers un centre adapté

  • Information orale sur la procédure (différentes méthodes…, temps de réflexion de 7 jours avant la 2ème consultation…)

  • Prescription d’un bilan pré-IVG : Groupe sanguin, rhésus, RAI, bilan coagulation, échographie de datation.

  • Proposition d’un dépistage IST, mais pas de rapport à risque

  • Très brièvement le mode de contraception actuel et celui à prévoir après.

  • Remise d’un dossier guide.

  • Rédaction du premier certificat.


Je n’avais jamais réalisé ce type de certificat : Exemple d’un certificat initial
Je soussigné Dr …

Docteur en médecine, certifie avoir reçu en consultation ce jour Mme …

Qui sollicite une interruption volontaire de grossesse.

Je lui ai remis un dossier guide et l’ai informée conformément aux dispositions de la loi n°2001-588 du 4 juillet 2001.

Certificat établi a la demande de l’intéressé et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit.

Fait à …, le … .

Le secret médical et les sociétés d’assurance

01/2013 – Dr SCHWARTZ
Mr T, âgé de 62 ans, vient en consultation pour son renouvellement d’ordonnance. Il présente un HTA, traitée par trithérapie anti-hypertensive, bien équilibrée. Il est suivi annuellement par un cardiologue.

En fin de consultation, il me demande de remplir un certificat pour son assurance. Il est en train de souscrire une nouvelle assurance vie. Son assurance me demande de rédiger un courrier résumant ses ATCD, ses traitements, les résultats de différents examens complémentaires, l’examen clinique à ce jour.

Je suis assez embêté, je me souviens qu’il faut être très prudent avec les sociétés d’assurance et ne pas leur communiquer des informations, même si cette demande vient d’un médecin.

J’informe à mon patient que je ne peux rédiger cette lettre. Pour appuyer ma décision, je fais une recherche pour lui montrer la législation. Je l’imprime, le lui donne, il comprend. Il va rappeler la société d’assurance pour qu’elle mandate un médecin pour réaliser ce travail.
Apprentissage :
Lors de la souscription d’un contrat d’assurance, décès invalidité le plus souvent, mais aussi parfois pour un contrat d’assurance automobile, l’assureur demande, voire exige, que le souscripteur fasse remplir par son médecin traitant un questionnaire médical qui ne se limite pas aux données d’un examen clinique à jour dit mais fait référence à des antécédents ou traitements en cours.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins considère que l’état de médecin traitant n’autorise pas le praticien à remplir et signer un tel questionnaire.

Les termes de l’article 105 du code de déontologie sont clairs :

« Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d'un même malade.

Un médecin ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu ses propres intérêts, ceux d'un de ses patients, d'un de ses proches, d'un de ses amis ou d'un groupement qui fait habituellement appel à ses services ».

Or c’est bien en qualité de médecin expert que le praticien interviendrait ici, mandaté par l’assureur qui, généralement, prend en charge les honoraires, et qui, parfois, demande en fin de questionnaire ses conclusions à l’examinateur et son opinion sur un éventuel sur risque assuranciel.

Le médecin traitant ne pouvant être médecin expert, il doit récuser son concours.

L’assureur ne peut exiger que ce soit lui qui remplisse le document médical de souscription. C’est un autre médecin choisi par le patient ou désigné par la compagnie qui doit examiner le contractant.

Le patient peut demander au médecin traitant les éléments nécessaires à la constitution du dossier.


F - Situations de soins non programmés vous ayant posé problème
Pourquoi vous nous avez donné des pilules de 3ème génération ?

01/2013 – Dr Schwartz
Je vois en consultation Mlle M, âgée de 23 ans pour une rhinopharyngite.

J’en profite pour faire le point : mode de vie / toxiques / vaccinations / contraception.

Il s’avère qu’elle prend une pilule de 3ème génération (jasminelle) et a justement de nombreuses questions compte tenu de la polémique actuelle. Ai-je un risque ? S’il y a un risque, pourquoi me l’a t’on donnée ? Je dois l’arrêter ?
Elle prend cette pilule depuis environ 3 ans. Elle l’a tolère bien. Elle ne l’oubli pas.

Elle fume 1 à 5 cigarettes par jour et n’a pas du tout envi d’arrêter le tabac.

Elle n’a pas de facteur de risque personnel ou familial de thrombose et CV.

Elle a un suivi régulier par sa gynécologue. Elle doit justement la revoir dans le mois.
Que lui répondre ?

Dois-je changer sa contraception ?
Apprentissage 
Rappeler que :

  • C’est une des plus grandes avancées médicales et sociales du 20ème siècle. permettant aux femmes pour la première fois de maitriser efficacement leur fécondité et en dissociant vie sexuelle et procréative.

  • Mais comme tout produit médicamenteux, le risque zéro n’existe pas, et la pilule comporte aussi des effets secondaires et des risques pour la santé.

  • Les pilules de 2ème génération multiplient par 2 le risque thromboembolique par rapport à celui observé en population générale.

  • Dans le cadre d’une pilule de 3ème génération, le risque est 2 fois plus important par rapport à une deuxième génération.

  • Mais, chose importante, ce risque reste toutefois inférieur à celui qu’encourt une femme enceinte, et plus encore au risque enregistré après l’accouchement.


Selon l’HAS :

  • Selon les recommandations, rien ne justifie de prescrire des pilules de 3ème et 4ème génération pour la première pilule.

  • En cas de mauvaise tolérance d’une pilule de 2ème génération : les pilules de 3ème / 4ème génération n’apportant pas de bénéfice par rapport à celles de 2ème génération, il conviendrait plutôt de proposer une autre pilule de 2ème génération, voire une autre méthode de contraception efficace.

  • Les femmes prenant déjà une pilule de 3ème ou 4ème génération, doivent-elles en changer ?

    • Le surrisque thromboembolique ne justifie pas un arrêt brutal d’une C3G jusque là bien supportée. Mais à l’issu de la prescription en cours, le prescripteur envisagera avec la femme déjà sous C3G la méthode contraceptive la plus appropriée pour elle.

    • Mais pour celles qui ne voudront pas changer, il faut les informer des risques


Selon le collège national des gynécologues obstétriciens français :

Le risque de révélation d’une thrombose survient principalement pendant les premières semaines de la prescription. En conséquence, pour eux, il ne faut pas modifier une contraception établie depuis plusieurs mois.
Martin Winckler :

  • Première pilule et < 2 ans : changer pour une 2ème génération

  • < 35 ans et pilule de 3 ou 4ème génération depuis plus de 2 ans

    • Non fumeuse : possibilité de continuer avec la même pilule

    • Fumeuse : arrêt du tabac OU changement de pilule OU de contraception




  • > 35 ans et tabac : changement de pilule (progestatif seul) ou de contraception


Ce que nous avons décidé pour cette patiente :

  • Pas d’arrêt immédiat de la contraception en plein cycle

  • Information sur les risques de cette pilule d’autant plus qu’elle fume

  • Information sur les autres moyens de contraception

  • Incitation à en reparler avec sa gynécologue


Bibliographie :

  • HAS, contraceptifs oraux oestroprogestatifs : préférer les pilules de 1ère ou 2ème génération, novembre 2012

  • « Du bon usage de la pilule » : Par ALFRED SPIRA Epidémiologiste université Paris- Sud, NATHALIE BAJOS Sociologue-démographe (Inserm), CAROLINE MOREAU Médecin épidémiologiste, (Inserm), DANIELLE HASSOUN Gynécologue

  • « Je prends une pilule de 3e ou 4e génération. Dois-je l’arrêter ? Puis-je la poursuivre ? » par Martin Winckler (Dr Marc Zaffran)



Voyage à l’étranger : docteur quels vaccins dois-je réaliser ?

03/2013 – Dr SCHWARTZ
Nous voyons en consultation Mme T, âgée de 69 ans, pour un renouvellement d’ordonnance.

Dans ses ATCD : une HTA traitée bien équilibrée, une cholecystectomie il y a une vingtaine d’années.

Elle doit partir en voyage au Cambodge dans 1 mois et demi. Elle nous demande si elle doit faire des vaccinations avant de partir. Elle n’a pas de carnet de vaccination, mais dans le dossier, le DTP avait été réalisé 2 ans auparavant (avec la coqueluche également car grand-mère depuis peu).

Elle part 2 semaines dans le cadre d’un voyage organisé.
Quels vaccins doit-on réaliser et pourquoi ?
Supervision :
Chez les patients âgés faire une sérologie hépatite A avant la vaccination car ils pourraient être déjà vaccinés ou avoir été exposé au virus.
Apprentissage : recherche dans la littérature
Pour connaître les vaccins nécessaires : recherche sur le site de l’institut Pasteur.

  • Hépatite A : A faire mais

    • Recommandée pour tous les voyageurs devant séjourner dans un pays à hygiène précaire, quelles que soient les conditions du séjour

    • Elle est
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