Évaluation et aspect clinique du syndrome des enfants battus





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ÉVALUATION ET ASPECT CLINIQUE DU SYNDROME DES ENFANTS BATTUS

Introduction

Le problème des enfants victimes de sévices est déjà ancien, mais leur nombre apparaît aujourd'hui croissant, ceci étant essentiellement le fait d'un dépistage plus attentif. La fréquence exacte des faits est difficile à préciser essentiellement pour deux raisons : d'une part, la notion de sévices est sujette à interprétation et donc à variation d'incidence, suivant l'expansion que l'on donne au concept de violence à enfants ; d'autre part, le diagnostic exact n'est pas toujours porté, par méconnaissance ou ignorance des faits de la part du médecin ou des services sociaux, ou par non-déclaration, à cause de la crainte des conséquences judiciaires. En 1997, 70 000 enfants étaient estimés en danger en France : les 3/4 en risque de maltraitance, le quart réellement maltraité ; parmi ces derniers, il s'agit de violences physiques dans un tiers des cas, d'abus sexuels dans un 2ème tiers, de négligences graves et de violences psychologiques dans le dernier tiers.

Signalements* d’enfants en danger :




1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Enfants

maltraités

17 000

20 000

21 000

19 000

18 500

18 300

18 400

18 500

18 000

19 000

Enfants à

Risque

41 000

45 000

49 000

53 000

55 000

65 500

66 600

67 500

67 500

76 000

Total

Enfants en danger

58 000

65 000

70 000

72 000

73 500

83 800

85 000

86 000

89 000

95 000

*Tout signalements confondus aux autorités de tutelles en cas de soupçon ou constat de maltraitance.

Nature de la maltraitance :




1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Violences physiques

7 000

7 500

7 700

8 200

8 100

6 600

5 800

5 600

5 600

6 600

Abus sexuels

3 500

4 000

4 200

4 500

4 800

5 500

5 600

5 900

5 200

5 500

Négligences graves

Violences psychologiques

7 500

7 800

7 900

7 400

6 700

5 300

5 500

7 000

7 200

6 900

Saisines judiciaires :




1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Saisines judiciaires

36 000

42 000

47 000

49 000

47 500

48 250

48 750

49 000

52 000

56 000

Définitions : En reprenant les définitions de l’Office Décentralisé de l’Action Sociale (ODAS), on distingue :

D'une part l'enfant maltraité : c'est celui qui est victime de violences physiques, cruauté mentale, abus sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique. (Définition du sommet de Stockholm, août 1996.)
D'autre part, l'enfant en risque de maltraitance : c'est celui qui connaît des conditions d'existence risquant de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui n'est pas pour autant maltraité.

Toutes ces définitions, si précises soient-elles, ne mettent pas à l’abri d’un certain nombre de difficultés :

Il n’est pas toujours possible de faire la part entre un comportement volontaire et un accident. La présence d’éléments intentionnels dans le comportement des parents n’implique pas toujours l’absence d’éléments accidentels. Il y a souvent coexistence d’éléments intentionnels et d’éléments dus au hasard. Un évènement ou un comportement, qui parait accidentel, peut être partiellement déterminé par des éléments intentionnels inconscients.
Le droit de correction parentale étant reconnu dans la plupart des pays, il est souvent difficile de situer la limite entre le mauvais traitement et la correction autorisée.

Pour les sévices par omission, la difficulté réside en ce que des conditions socio-économiques défavorables peuvent aboutir aux mêmes conséquences physiques que des négligences intentionnelles.
Une autre difficulté réside dans le fait qu’il est impossible d’éliminer l’élément subjectif dans l’appréciation de chaque cas, élément qui dépend de la psychologie, des normes éducatives et de la formation professionnelle de chaque personne amenée à s’occuper d’enfants au sujet desquels on suspecte une maltraitance.
La notion de sévices est également variable selon les cultures, les coutumes ethniques. Ce qui est considéré comme un mauvais traitement par notre culture occidentale est considéré comme un traitement tout court par d’autres civilisations : ainsi la ”circoncision féminine” pratiquée à la naissance ou entre 7 et 12 ans sur des fillettes originaires de certaines régions. Cette “pratique“ effectuée sur le sol de la République est considérée comme une amputation est tombe sous le coup de la Loi et qualifiée d’acte de barbarie passible de la cour d’Assise. Les organisations internationales considèrent qu’il est excessif de l’assimiler à des sévices, par exemple l’OMS parle de " pratiques coutumières affectant la santé des enfants et des mères ". La présence en Europe de populations africaines surtout, où les coutumes ont encore cours, pose de délicats problèmes de compréhension transculturelle.
D’autres difficultés concernant les différentes frontières ou limites dans la définition de sévices concernent les sévices psychologiques ou moraux. On a dit la difficulté de les repérer ; mais où commencent-ils ? Que dire des enfants déchirés entre des parents qui se (les) disputent ? Enjeu d’un conflit qui les dépasse, ils sont durement et durablement traumatisés. Que dire des enfants élevés dans des sectes religieuses selon des méthodes qui choquent l’opinion habituelle ? Ou soumis à des rites sociaux dépassant le sens commun.

Les sévices à enfants comportent un triple aspect : médical, social et juridique.

SÉVICES PHYSIQUES

Description clinique

Le diagnostic médical de maltraitance procède du même raisonnement que n’importe quel syndrome médical. Un enfant présente une association de symptômes qui doivent faire évoquer une maltraitance, alors que, pris isolement, ils ne sont pas spécifiques (prudence et rigueur).

L'enfant maltraité est habituellement, mais pas toujours, loin s’en faut : sale ; négligé ; ayant l'air misérable. Dans la majorité des observations, l'aspect négligé et la dénutrition concernent les enfants vivant dans une ambiance socio-économique défavorisée. Mais, il existe aussi des sévices dans les milieux aisés qui sont plus difficiles à identifier.

On distingue :

1. Les manifestations cutanées et des muqueuses

2. Les brûlures

3. Les lésions neurochirurgicales

4. Les traumatismes thoraco-abdominaux

5. Les lésions squelettiques

6. Les aspects oro-faciaux

7. Les morsures

8. Les lésions ophtalmologiques

9. Les empoisonnements

10. Les immersions

11. Le syndrome de Münchausen par procuration

1. Les lésions tégumentaires et des muqueuses

Elles sont manifestement les plus fréquentes. Elles sont signalées dans 90 % des cas et varient d'un sujet à l'autre.

Les principales blessures sont :

Blessures par instrument contondant : contusions et plaies contuses

La blessure est liée au poids de l’instrument ou à la force qui lui est appliquée

Excoriation

• plaie superficielle : érosion épidermique

• ne saigne pas ou peu

Ecchymose

• suffusion hémorragique sous-cutanée

Hématome

• collection sanguine circonscrite dans une loge (néoformée ou non)

– Plaie contuse ou lacération (écrasement, arrachement)

• à bords irréguliers et décollés

Plaies par instruments piquants

– liées à l’action d’un objet pointu

– volontiers en forme de fente linéaire

Plaies par instruments tranchants

– linéaires à bords nets

1.1 Ecchymoses et hématomes ne sont évocateurs que par leur multiplicité et certaines localisations spécifiques : tronc, lombes, régions fessières, visage (en particulier du pourtour des yeux, souvent bilatéraux), cuir chevelu. Dans certains cas, leur forme et leur siège évoquent le type de traumatisme. Il est important de les dater en fonction de l’évolution de la coloration. En effet, une ecchymose passe par les couleurs de la biligenèse locale du bleu-rouge au violet puis jaune-vert ensuite marron avant la disparition complète en 2 à 4 semaines.

Éléments différentiel topographique entre une ecchymose provoquée et une ecchymose accidentelle

Accident

Sévices

Visage

  • nez

  • orbite

Coudes (face d’extension)

Mains

Surface pré-tibiale et face antérieure des genoux

Régions fessières (+++)

Sphères génitales

Joues

Cuisses (face dorsale)

Thorax (région postérieure)

Cou

1.2 Les plaies sont très polymorphes, mais parfois permettent de suspecter l'instrument en cause : sillons circulaires (circonférentielles) secondaires à une contention par liens, plaies curvilignes dessinant la boucle de la ceinture, griffures par coups d'ongles, plaies linéaires secondaires à des coups de fouet ou de martinet, plaies par instruments tranchants. L'évolution rapidement favorable de ces lésions en quelques jours d'hospitalisation, impose que l'on fasse systématiquement photographier l'enfant à son arrivée pour permettre ultérieurement une éventuelle expertise médico-légale.

1.3 Les lésions de la muqueuse nasale se manifestent volontiers par la plaie du sillon gingival consécutive à la lacération du frein labial. Très caractéristique est la fracture du cartilage nasal complétée par une ulcération de son extrémité avec fonte de la cloison et affaissement de la pyramide nasale.

1.4 L'alopécie se présente sous forme d'une plaque pseudo-péladique ou de zones de raréfaction de la chevelure secondaires à des arrachements brutaux et répétés des cheveux. À différencier de la trichotillomanie (s’arracher ses propre cheveux et les ingérer avec un contexte psychiatrique).

Toute lésion disparaissant en milieu hospitalier et réapparaissant en milieu familial doit être tenue pour suspecte.

2. Les brûlures

Cette entité étant si particulière dans un contexte de maltraitance qu’il est volontairement mis à part des lésions cutanéo-muqueuses. Près de 10 % des enfants victimes de sévices présentent des brûlures des parties molles. Ce contexte représente 20 % des brûlures. En cas de maltraitance, 80 % des enfants brûlés ne présenteront pas d’autres lésions faisant suspecter un sévices. Il est fondamental de caractériser la topographie des lésions, leur profondeur, l’agent chaud incriminé et la surface en % de peau brûlée. Tout le problème consiste à faire la part des choses entre une brûlure volontaire et accidentelle.

Quatre types de brûlures liées à la maltraitance peuvent être isolés :

Les brûlures par immersion, par éclaboussement, de flexion et par contact.

1) L’immersion survient lorsque l’enfant est maintenu de force dans de l’eau chaude. Généralement elles sont symétriques à bord net (jonction peau saine/peau lésée linéaire) avec parfois des brûlures en “gant“ ou en “bas“. La position du corps peut être comprise par l’observation de la topographie.

2) Les brûlures par éclaboussement, ”Splash Burns”, sont souvent accidentelles avec une topographie antérieure. Les localisations dorsales ou des pieds sont hautement suspectes.

3) Les brûlures en flexion donnent des zones de brûlures antérieures en bandes dans les régions abdominales basses et inguino-crurales à bord net.

4) Les brûlures par contact sont la résultante d’un contact direct entre un solide chaud et la peau. En cas de brûlures intentionnelles les lésions sont très profondes circonscrites à bords net (fer à repasser).

Brûlure par contact :

Accidentelles

Volontaires

Topographie : visage, œil (enfant se déplaçant vers l’objet)

Plaie superficielle

Moins régulière

Unique

Topographie : variable ; évocatrice si dos, fesse…

Profonde

Parfaitement circonscrite

Multiples

Le pronostic est toujours sombre en cas d’intentionnalité, ce qui a pour conséquence un retard au traitement, et implique une mortalité qui reste élevée (30 %).
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