Essai de synthèse





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Il convient de distinguer la responsabilité pour faute médicale et la responsabilité pour faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service.



  • La responsabilité pour faute médicale :



Dès 1935, le Conseil d’Etat posait la règle en vertu de laquelle une faute médicale n’est susceptible d’engager la responsabilité des hôpitaux publics que si elle présente un certain caractère de gravité45.


Cette même exigence d’une faute lourde était confirmée en 195946.


Cette solution semblait se justifier alors par la difficulté de l'art médical et des conditions d'intervention, ainsi que par la nature de l'obligation de soins qui est de moyens et non de résultat.


Cependant cette jurisprudence était sujette à critiques, surtout en raison de l’attitude différente du juge judiciaire.


Par ailleurs, le recours à la faute lourde était souvent artificiel. La faute était dite lourde non en raison de la gravité du comportement du médecin, mais en raison de la gravité de ses conséquences, de sorte que la notion de faute lourde oscillait sans cesse entre ces deux définitions : faute révélant une grave anomalie du comportement médical ou faute lourde par ses conséquences.


De plus, dans un souci d’équité, le juge administratif acceptait d’apercevoir assez aisément une faute lourde dans toutes les situations dramatiques.


Le Conseil d’Etat a alors décidé d’abandonner l'exigence de la faute lourde au profit de la faute désormais dite médicale dans son arrêt « Monsieur et Madame V » en date du 10 avril 199247.


De manière générale, l'exigence d'une faute lourde en matière de responsabilité administrative tend, sous l'impulsion du Conseil d'État, à dépérir et l'arrêt "Monsieur et Madame V" n'en n'est que l'application au niveau de la responsabilité médicale.


La responsabilité pour faute médicale s’applique désormais dans le cas où une faute a été commise par un médecin ou un membre du personnel soignant pendant le processus de soins.


A ce titre, l’erreur de diagnostic constitue par exemple un cas de responsabilité48.


Toutefois, la faute médicale n’est pas la transposition pure et directe de la faute simple : dans nombre des cas, le juge aura égard aux conditions particulièrement difficiles dans lesquelles s’exerce l’acte médical prétendu fautif.


Certains ont même perçu dans la substitution de la faute médicale à la faute lourde, un simple glissement sémantique sans portée réelle.


La faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service administratif de la santé constitue pour sa part une catégorie distincte de responsabilité hospitalière publique.


  • La responsabilité pour faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service :



Dans ce cas de responsabilité hospitalière, c’est l’organisation du service ou son fonctionnement qui est à l’origine du dommage.


En d’autres termes, il s’agit de l’ensemble des cas où l’acte n’est pas accompli par un docteur en médecine ou sous son ordre ou encore sous son contrôle.


Par exemple, le planning ne mettant pas assez d’infirmières à la disposition d’un service donné et qui a empêché celles-ci d’intervenir à temps.


Dans certains cas la responsabilité est présumée. Tel est le cas lorsqu’un patient contracte au sein de l’hôpital une infection causée par un virus.


La présence de dernier fait présumer la mauvaise organisation du service.


Il convient de noter que l’on rejoint ici la jurisprudence de la Cour de cassation concernant les infections nosocomiales49.


Ce rapprochement est également perceptible à propos des matériels et produits fournis pour l’exécution d’un acte médical d’investigation ou de soins.


En effet, la responsabilité est aussi présumée en matière de fourniture de sang50.


Toutefois, le Conseil d’Etat admet pour sa part l’indemnisation des conséquences de l’aléa thérapeutique, à la différence de la Cour de cassation, au travers de la mise en œuvre de la responsabilité sans faute de type Bianchi.


- / La responsabilité sans faute de type Bianchi

La responsabilité médicale sans faute est un nouveau cas de responsabilité.

D’abord appelée à rester marginale, elle a été posée par un arrêt d’assemblée du Conseil d’Etat en date du 9 avril 1993 « Bianchi »51.

Cet arrêt consacrait une responsabilité sans faute en matière d’aléa thérapeutique, là même où la Cour de cassation refusait pour sa part toute indemnisation.


Aussi, dans un souci louable d’éviter un développement trop important et trop anarchique de cette nouvelle forme de responsabilité, le Conseil d’Etat avait posé des critères stricts quant à son application.


Plus précisément, cinq conditions devaient être remplies pour que la jurisprudence Bianchi puisse être mise en œuvre :

  • l’acte médical à l’origine du dommage devait être nécessaire au diagnostic ou au traitement du patient.



Il est à noter que les accidents graves d’anesthésie étaient concernés52.

Etait regardée comme patient toute personne qui était amenée à subir une opération, et ce même si celle-ci n’était pas malade53.

  • l’acte médical devait comporter un risque connu mais de réalisation exceptionnelle.


  • aucune raison ne devait permettre de penser que la victime était particulièrement exposée à subir ce risque.


Pour le Conseil d’Etat54, le fait que des examens effectués après une intervention aient révélé que le patient était atteint d’une affection rare qui le prédisposait à la survenance d’un risque d’hyperthermie maligne n’a pas été retenu comme une raison qui permettrait de penser que le patient était particulièrement exposé au risque qui s’est réalisé à l’issue de cet acte médical.


Le même jour la Haute Assemblée précisait55, à propos d’une patiente victime d’une paraplégie à l’issue de l’intervention chirurgicale visant à corriger une scoliose dorsale, que l’appréciation de la prédisposition du risque auquel le patient est particulièrement exposé devait s’apprécier au moment de son hospitalisation, avant toute intervention médicale, et non se déduire d’examens postérieurs au dommage.

  • le dommage devait être d’une exceptionnelle gravité.



Cette condition se doit d’être entendue strictement.

En effet, à la lumière des décisions rendues par les juridictions administratives, l’exceptionnelle gravité s’entend, non pas d’un préjudice d’agrément, esthétique ou encore de troubles dans les conditions d’existence, mais du décès ou d’infirmités gravissimes.

  • enfin, les dommages devaient être sans rapport avec l’état initial du patient et l’évolution prévisible de cet état.



Il convient ici de citer un arrêt de la Cour administrative d’appel de Bordeaux en date du 12 septembre 1994.

Dans cette espèce, la Cour a refusé de faire application de la jurisprudence Bianchi considérant que les circonstances de l’anesthésie ne pouvaient être regardées comme dépourvues de rapport avec l’état initial du patient et son évolution prévisible56.


  1. Les apports de la loi du 4 mars 2002


Il convient de distinguer les apports liés au consentement du patient de ceux propres au régime de la responsabilité médicale.


  1. Consentement du patient.



L’article L 1111-4 alinéa 3 du code de la santé publique semble consacrer un droit au refus des soins.

En effet, le législateur impose seulement au médecin de mettre tout en œuvre pour convaincre la personne d’accepter les soins, précisant, dans l’alinéa suivant du texte, l’impossibilité pour le praticien de pratiquer un acte médical contre cette volonté en cas de persistance du refus.

La mise en œuvre concrète d’un tel droit peut être source d’importantes difficultés, notamment lorsque le refus est invoqué dans un contexte de soins vitaux pouvant conduire au décès du patient si le médecin respecte cette volonté.


L’hypothèse s’était déjà présentée sous le régime antérieur, notamment en présence de témoins de Jéhovah refusant les transfusions sanguines rendues nécessaires par la dégradation de leur état de santé.


La Haute juridiction administrative57 affirmait alors en terme de principe que la volonté du patient pouvait être méconnue à la triple condition qu’un acte médical soit indispensable à sa survie, proportionné à son état, et que le médecin le réalise avec l’intention de sauver le malade.

Cette solution, méconnaissant la volonté du patient, ayant toutefois été rendue sous l’empire du droit antérieur, la doctrine avait, dans son ensemble, conclu à sa caducité à la suite de l’adoption de la loi58. Il n’en est pourtant rien.


En effet, par deux décisions postérieures, la jurisprudence de droit public a confirmé la solution antérieure.


Ainsi, par une ordonnance du 16 août 200259, le Conseil d’Etat a considéré qu’il n’était pas porté une atteinte grave et manifestement illégale à la liberté du patient lorsqu’un acte médical auquel ce dernier s’était clairement opposé était réalisé contre son gré, à la condition que l’acte soit « indispensable à sa survie, proportionné à son état, accompli dans le but de le sauver », et que les médecins « aient tout mis en œuvre pour tenter de convaincre le patient ».

La même solution a été adoptée par le Tribunal administratif de Lille60.


Si les solutions retenues, par la tentative de conciliation de la volonté du patient et de la préservation de son état de santé, peuvent sembler équilibrées, elles apparaissent à tout le moins discutables d’un point de vue juridique.


En effet, elles entraînent une interrogation sur la réelle portée du droit au refus de soins consacré par la loi du 4 mars 2002.


Les sanctions du non respect de la volonté du malade, en cas de violation du refus de ce dernier, apparaissent alors fortement infléchies par le résultat positif de l’acte de soins sur l’état de santé de l’intéressé.


Cet élément paraît en effet de nature à altérer les conditions de mise en œuvre de la responsabilité du médecin ou de l’établissement de soins.


En tout état de cause, toute personne s'estimant victime d'un dommage consécutif à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins a le droit d'être informée par le professionnel, l'établissement de santé, le service de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de cet accident.


Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant sa demande, lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix (article L 1142-4 du code de la santé publique).



  1. Régime de la responsabilité.



Le texte établit une summa divisio comme fondement de la responsabilité médicale :



  • Soit il y a faute, et c'est la responsabilité de la personne (physique ou morale) qui s'applique.



La faute constitue donc le fondement exclusif de la responsabilité médicale, condamnant par là même une partie de la jurisprudence antérieure (article L 1142-1 I du code de la santé publique).


Mais il convient de souligner qu'aux termes de l'article L 1142-1 I alinéa 2 "les établissements, services, et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère".


C'est dire que seuls désormais les établissements de soins, publics ou privés, sont responsables en matière d'infections nosocomiales (infections contractées lors d'une hospitalisation et qui n'étaient pas présentes à l'admission), et non les praticiens personnes physiques.

Le principe de l’exigence d’une faute pour justifier la responsabilité est assorti par la loi d’un certain nombre d’exceptions.


La plus importante concerne « le cas où la responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé ».


C’est là une consécration des avancées jurisprudentielles déjà évoquées à propos d’un défaut de sécurité des produits.



  • Soit il n'y a pas faute et l'on est sur le terrain de l'aléa thérapeutique.



Les affections iatrogènes non fautives et non infectieuses (l'affection iatrogène est tout événement imprévu causant un dommage et ayant un lien de causalité avec un acte de soins qui n'est pas nécessairement fautif, mais qui peut l'être) sont regroupées dans la notion d'aléa thérapeutique, tout comme les infections nosocomiales pour lesquelles une cause étrangère aurait permis d’exonérer l’établissement de sa responsabilité.


Dans ces cas, c'est la solidarité nationale qui indemnise (articles L 1142-1 II du code de la santé publique) lorsque ces affections ou infections ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et qu'elles présentent un certain caractère de gravité.


Le Conseil d’Etat est venu préciser la portée de la loi par un avis rendu le 6 décembre 200261.


Plus précisément, l’avis du Conseil d’Etat prend position sur trois points :

  • le nouveau régime n’est incompatible ni avec les stipulations du Pacte sur les droits civils et politiques, ni avec la Convention EDH



Plus précisément, le Conseil d’Etat s’est exprimé en ces termes :
«  (…) Ce nouveau régime, décidé par le législateur pour des motifs d’intérêt général, tenant à des raisons d’ordre éthique, à la bonne administration du système de santé et au traitement équitable de l’ensemble des personnes handicapées n’est incompatible ni avec les stipulations du 1 de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, ni avec celles des articles 5, 8, 13, et 14 de cette convention, ni avec celles de l’article 1er du premier protocole additionnel à cette convention, ni enfin avec celles des articles 14 et 26 du pacte sur les droits civils et politiques … ».


Certes, l’avis dont s’agit émane de la juridiction suprême de l'ordre administratif, et pourrait, en tant que tel, n’avoir qu’une influence relative sur ce point.


Cependant :

- D’une part, cet avis a été rendu par l’Assemblée du Conseil d’Etat, qui, on le sait, est à la fois une juridiction, mais aussi le « conseil de l’Etat ».

- D’autre part, et en tout état de cause, la loi du 4 mars 2002 est une loi "transversale", en ce sens qu’elle a vocation à être appliquée à la fois par les juridictions administratives (responsabilité publique hospitalière) et par les juridictions judiciaires.


C’est dire que la portée de cet avis est une référence qui paraît incontournable.


  • les nouveaux régimes de responsabilité pour faute institués par la loi définis avec une précision suffisante pour être appliqués sans que soit nécessaire l’intervention de nouveaux textes en précisant la portée.


C'est ainsi que la solidarité nationale a vocation à jouer immédiatement, et ce dans la mesure où le nouveau régime a été décidé par le législateur pour des motifs d’intérêt général, tenant à des raisons d’ordre éthique, à la bonne administration du système de santé et au traitement équitable de l’ensemble des personnes handicapées.

  • enfin, le nouveau régime s’applique aux situations apparues antérieurement à son adoption, ainsi qu’aux instances en cours non passées en force de chose jugée.


Mais une nouvelle loi en la matière du 30 décembre 200262, relative à la responsabilité médicale, a d’ores et déjà modifié ce dispositif s’agissant des infections nosocomiales.


En effet, remarquant que les infections nosocomiales coûtent cher aux établissements et assureurs, la charge des infections les plus lourdes a été transférée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux.

Comme il a été mentionné ci-dessus, il était pourtant fortement affirmé dans la loi du 4 mars 2002 et dans les textes d’application que l’Office était destiné à réparer les accidents médicaux non fautifs, et que les établissements assumaient en matière d’infections nosocomiales une véritable présomption de responsabilité.


Ainsi, l’article 1er de la loi du 30 décembre 2002 affirme, en ajoutant un nouvel article L 1142-1-1 au code de la santé, qu’ouvrent désormais droit à réparation au titre de la solidarité nationale les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements correspondant à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25 %, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.


En d’autres termes, tous les dommages résultant d’infections nosocomiales, nonobstant toute responsabilité des établissements de soins dans leur réalisation, seront désormais réparés par le recours à la solidarité nationale dés lors que ces dommages correspondent à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25%.

II. L’indemnisation


La survenance d’un fait générateur de responsabilité entraîne une indemnisation du patient victime.

Il convient de distinguer l’étendue de la réparation (A), de la charge de la réparation (B).

A/ Etendue de la réparation

En fonction de la faute concernée, la réparation du préjudice subi est soit intégrale (1), soit partielle (2).
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