Les rapports entre les medecins liberaux





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AVENANT N°8

A LA CONVENTION NATIONALE ORGANISANT

LES RAPPORTS ENTRE LES MEDECINS LIBERAUX

ET L’ASSURANCE MALADIE SIGNEE LE 26 JUILLET 2011

Vu le code de la sécurité sociale, et notamment l’article L. 162-5,
Vu la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011, publiée au Journal officiel du 25 septembre 2011.


Préambule 
En France, 75% des médecins libéraux exercent en secteur 1. Les assurés sont pris en charge par ces praticiens au tarif de la sécurité sociale, quels que soient leur lieu de résidence et leur condition sociale.
Pour autant, l’amélioration de l'accès aux soins reste une priorité des pouvoirs publics et des partenaires conventionnels. En effet, si l’accès aux soins est aujourd’hui facilité du point de vue financier par l’existence de tarifs opposables, la progression constatée, depuis de nombreuses années, des dépassements d’honoraires de certains praticiens exerçant en secteur 2 conduit à une augmentation du reste à charge et, en conséquence, pose le problème de l’accès aux soins.
Au-delà de la couverture maladie universelle complémentaire, qui permet à plus de 4 millions d’assurés sociaux d’accéder aux soins sans reste à charge, les assurés sociaux aux revenus les plus modestes peuvent rencontrer des difficultés à financer leurs soins, en particulier lorsqu’ils ne disposent pas d’une couverture complémentaire ou lorsque leur couverture complémentaire ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.
En premier lieu, les dépassements excessifs sont régulièrement dénoncés par les représentants des assurés sociaux ou des patients. Si elles sont le fait d’une minorité de médecins libéraux, ces pratiques tarifaires atypiques nuisent à l’exercice libéral et doivent donc faire l’objet d’un dispositif conventionnel de régulation efficace comportant des sanctions suffisamment dissuasives.
Dans le cadre d’une démarche visant à la disparition rapide des pratiques tarifaires excessives, les commissions paritaires régionales auront à leur disposition un ensemble de critères de sélection au sein desquels le taux de dépassement à 150% du tarif opposable pourra servir de repère. Ce taux pourra faire l’objet d’adaptations dans certaines zones géographiques limitées et aura vocation à se modérer en cours de convention.
En deuxième lieu, les partenaires conventionnels souhaitent, par le présent avenant, apporter des réponses structurelles aux difficultés rencontrées par les assurés pour accéder plus généralement aux soins spécialisés, en garantissant notamment aux patients dont les revenus sont les plus modestes d’accéder à des soins aux tarifs opposables quel que soit le secteur d’exercice du médecin libéral. Dans ce contexte, un nouveau contrat d’accès aux soins est proposé aux médecins de secteur 2 dans l’objectif de mieux rembourser les patients et de développer l’activité à tarif opposable.
En troisième lieu, les partenaires conventionnels constatent que la diminution des compléments d’honoraires nécessite un investissement sur les actes réalisés à tarif opposable et une maintenance des tarifs plus régulière que par le passé. Ils souhaitent donc favoriser un rééquilibrage progressif des tarifs ou des autres modes de rémunération au profit des médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et des médecins adhérant au contrat d’accès aux soins. Ce rééquilibrage s’inscrit dans le cadre de la diversification des modes de rémunération initiée dans la convention pour mieux valoriser la qualité des pratiques et la meilleure coordination entre professionnels de santé.
En quatrième lieu, les partenaires conventionnels prennent acte de la volonté exprimée par le Président de la République le 20 octobre 2012 d’assurer la pleine reconnaissance du médecin traitant, qui évolue dans un cadre collectif et qui doit avoir un juste niveau de rémunération. A cette fin, une généralisation progressive du système des forfaits et sa modulation en fonction de la densité médicale des territoires permettra de répondre à l’objectif. Les médecins qui s’installent dans les lieux les plus difficiles, les territoires les plus fragiles verront leur activité valorisée par ce système de forfait. Ces objectifs seront poursuivis dans le cadre d’une prochaine négociation conventionnelle qui s’engagera dès l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour se conclure avant la fin du premier quadrimestre 2013. Elle aura vocation à généraliser progressivement les forfaits médecins traitants et à prévoir leur valorisation selon un calendrier cohérent avec celui établi dans le présent avenant pour la CCAM.

En conséquence, les parties signataires à la convention nationale conviennent de ce qui suit.






Est ajouté un article 35.3 de la convention nationale rédigé dans les termes suivants :
« Article 35.3. Pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et titulaires du droit à dépassement permanent
Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d’un droit à dépassement permanent fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l’accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit.
En outre, dans le contexte actuel de croissance économique faible, ces médecins s’engagent à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la présente convention afin de garantir l’accès aux soins.
De plus, en sus des situations déjà prévues par les textes réglementaires et la convention médicale (situations d’urgence médicale et soins délivrés aux patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire), les médecins susmentionnés pratiquent leurs actes aux tarifs opposables, pour les patients disposant de l’attestation de droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) définie à l’article L.863-3 du code de la sécurité sociale. ».






Sont ajoutés les articles 35.4 et 35.5 de la convention nationale rédigés dans les termes suivants :
« Article 35.4. Engagement de l’assurance maladie sur l’accessibilité au dispositif ACS
L’assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires pour :

  • favoriser l’accès au dispositif de l’ACS (information sur les critères d’accessibilité, accompagnement dans les démarches, amélioration des délais de traitement des dossiers, etc.) des assurés sociaux remplissant les critères d’éligibilité ;

  • apporter aux médecins libéraux l’information nécessaire sur leurs patients disposant de l’attestation de droit à l’ACS. ».







Les pratiques tarifaires excessives contreviennent au pacte conventionnel et sont, à ce titre, susceptibles d’être sanctionnées. En conséquence, les articles 70.3, 73.3, 75, 76 et 78 de la convention nationale sont modifiés de la manière suivante.
A l’article 70.3 de la convention nationale, intitulé « Rôle de la Commission Paritaire Nationale », après les termes « dans les conditions définies à l’article 75 », est ajouté un alinéa rédigé de la manière suivante : « elle émet un avis dans les conditions définies à l’article 3 de l’annexe XXII de la convention nationale ».
A l’article 73.3 de la convention nationale, intitulé « Missions de la Commission Paritaire Régionale », après les termes « dans les conditions à l’article 78 », est inséré un alinéa ainsi rédigé « - elle émet un avis sur les situations de pratiques tarifaires excessives que lui soumet le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’implantation d’exercice principal du médecin. Cet avis porte sur le caractère sanctionnable de la pratique tarifaire soumise puis sur la nature et le quantum de la sanction. ».
A l’article 75 de la convention nationale, intitulé « De l’examen des cas de manquements », il est inséré après les termes « - l’utilisation abusive du DE ; » les termes suivants :

« - une pratique tarifaire excessive des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ; ».
A l’article 75 de la convention nationale, il est ajouté, à la suite des termes « facturation des actes et prestations. », les dispositions suivantes :

« L’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectue au regard de tout ou partie des critères suivants :

  • le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurés sociaux au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement),

  • le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus,

  • la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués,

  • le dépassement moyen annuel par patient.



L’appréciation tient compte de la fréquence des actes par patient, du volume global de l’activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d’implantation du cabinet et de la spécialité. Elle tient également compte des niveaux d’expertise et de compétence. ».
A l’article 76 de la convention nationale, intitulé « Des sanctions susceptibles d’être prononcées », les termes « cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non respect du tact et de la mesure, après décision du conseil de l’ordre ; » sont supprimés.
Le dernier alinéa de l’article 76 de la convention nationale est remplacé par :
« Le sursis ne s’applique pas dans les cas ci-après :

- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention ;

- la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit à pratiquer des honoraires différents. ».

A l’article 78 de la convention nationale, intitulé « Du recours du médecin contre une sanction », sont ajoutés après les termes « d’une durée supérieure à 6 mois » les mots « - Suspension du droit permanent à dépassement et du droit à pratiquer des honoraires différents ou, quelle que soit la durée, pour toute sanction applicable aux cas de pratiques tarifaires excessives. ».
 L’article 3 de l’annexe XXII à la convention nationale intitulé « Procédure exceptionnelle de déconventionnement » devient l'article 4.
Après l’article 2 de la même annexe, il est inséré un article 3 intitulé « Procédure de sanction applicable en cas de pratique tarifaire excessive » (cf. article 11 du présent avenant).






Afin d’améliorer l’accès aux soins, le présent avenant instaure la possibilité pour les médecins de souscrire à un contrat d’accès aux soins.
L’intitulé du sous-titre 3 du Titre 4 de la convention nationale est modifié de la manière suivante : « Sous-Titre 3. Contrat d’accès aux soins ».
Les deux premiers alinéas du sous-titre 3 du Titre 4 de la convention nationale sont remplacés par les dispositions suivantes :
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