État déclaratif

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titre	État déclaratif
date de publication	05.07.2017
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Annexe I

État déclaratif et fiches
État déclaratif

à remplir par l’organisme d’assurance

Joindre à cet état déclaratif la fiche 1 et les fiches 2 et/ou 3, 4 et/ou 5 dûment remplies par l’expert.
Toute modification du contenu de cette fiche avant la fin de la mission d’expertise et/ou d’actualisation intermédiaire doit être portée sans délai à la connaissance de l’ACPR.
Les évaluations des biens immobiliers ou fonciers réalisées par un expert qui n’aurait pas été accepté dans les conditions de l’instruction n^o 2014-I-07 sont réputées être non conformes aux dispositions des articles R. 931-10-42-d du Code de la sécurité sociale, R. 212-54-d du Code de la mutualité et R. 332-20-1-d du Code des assurances. De même, toute demande d’acceptation transmise alors que l’expertise a déjà été réalisée n’entre pas dans le cadre des articles R. 332-20-1-d du Code des assurances, R. 212-54-d du Code de la mutualité et R. 931-10-42-d du Code de la sécurité sociale.
L’acceptation de l’expert par l’ACPR est réputée accordée dans un délai de deux mois à réception du dossier complet comportant l’état déclaratif et les fiches 1, 2 et/ou 3, 4 et/ou 5 suivant missions.

Campagne d’expertise exercice comptable de l’année 20

Organisme relevant :

du Code des assurances

du Code de la mutualité

du Code de la sécurité sociale
N^o SIREN de l’organisme :
LEI¹ :
Dénomination sociale complète et sigle :
Identité du dirigeant
Civilité :

Nom :

Prénom :

Fonction :
Identité du signataire de la demande d’acceptation de l’expert (si différente du dirigeant)
Civilité :

Nom :

Prénom :

Fonction :
Coordonnées du correspondant en charge du suivi de la demande d’acceptation
Civilité :

Nom :

Prénom :

Fonction :

Téléphone :

Courriel :
Mission d’expertise
Année de la première mission de l’expert proposé au sein de l’organisme

Nom de l’expert	Année	Type d’expertise (immobilière ou centrale)

Budget de la mission
Montant de la mission d’expertise :
Nombre de biens concernés par la mission d’expertise :
Biens détenus en direct :
Nombre de sociétés immobilières ou foncières (détenues majoritairement par l’organisme) :
Montant des missions d’actualisations intermédiaires :

DéCLARATION
Le signataire confirme que l’organisme d’assurance qu’il représente s’est assuré de la compétence, de l’expérience et de l’indépendance de l’expert proposé à l’acceptation de l’ACPR.
Il confirme qu’il n’existe à sa connaissance aucun élément de nature à mettre en cause l’indépendance de l’expert proposé.

Nom, prénom de la personne signataire :

Date :

Signature :

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, les droits d’accès et de rectification des données personnelles peuvent être exercés auprès du Secrétariat général de l’ACPR – 61, rue Taitbout – 75436 Paris cedex 09.

1. Legal Entity Identifier : identifiant à utiliser, le cas échéant.

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